重症监护室机械通气并发呼吸机相关性肺炎的独立危险因素

俞振飞，张美齐，吴微华

（杭州市丁桥医院，浙江 杭州 310021）

呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为ICU内机械通气患者最普遍的感染性疾病之一[1]，增加了重症患者的死亡率。研究表明，ICU机械通气后VAP发生率为21.62%，其死亡率约12.90%[2]，ICU重症患者机械通气后VAP风险筛查有助于指导对ICU重症患者的抢救工作，提高患者生命质量。本研究采用单因素及多因素Logistic回归分析ICU机械通气患者其发VAP的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月-2019年6月312例ICU行机械通气的患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）符合2016年《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》[3]中关于机械通气使用标准、且接受机械通气治疗。排除标准：（1）有精神病史或有认知功能障碍；（2）进入ICU前已合并呼吸道感染；（3）有免疫缺陷性疾病；（4）机械通气维持时间＞1个月。312例ICU行机械通气患者中，基础疾病脑血管意外78例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）56例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作112例，急性胰腺炎36例，恶性肿瘤30例；其中男165例，女147 例，年龄 22-75 岁，平均（52.6±8.2）岁；发生 VAP 82例。VAP诊断参照2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[4]，即进行有创通气48小时以上至停用呼吸机48小时以内，符合以下临床诊断标准至少两项或获得病原学诊断。临床诊断标准：（1）较平时体温＞1℃，或体温＞38℃；（2）外周血常规 WBC＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L并伴有核左移；（3）肺部出现渗出性体征或听诊闻及干湿性啰音；（4）影像检查肺部出现新的浸润病变或原有病变范围增大。

1.2 方法 312例根据是否出现VAP将患者分为VAP组82例与无VAP组230例，回顾性分析两组临床资料的差异，包括年龄、性别、BMI、相关病史（高血压、高血脂、糖尿病、COPD）、住院时间、APACHE-Ⅱ评分、气管切开和通气前使用抗生素情况，机械通气资料包括通气方式、通气时间、留置胃管及侵入性操作、再次插管及卧位床头抬高情况；对于有差异的因素，再进行多因素Logistic回归分析ICU机械通气并发VAP的独立危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用（±s）描述，采用 t检验；计数资料采用χ2检验。独立危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 单因素分析 较高的年龄、有COPD病史、较高APACHE-Ⅱ评分、行气管切开、使用有创呼吸机、较长的辅助通气时间以及留置胃管、进行侵入性操作是ICU机械通气患者出现VAP的相关危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组危险因素的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 年龄（OR=1.746，95%CI：1.077～3.12）、COPD 病史（OR=2.438，95%CI：1.369～4.343）、气管切开（OR=1.863，95%CI：1.043～3.329）、通气方式（OR=2.693，95%CI：1.436～5.052）、通气时间（OR=1.836，95%CI：1.021～3.303）、留置胃管（OR=2.900，95%CI：1.619～5.192）及侵入性操作（OR=2.122，95%CI：1.202～3.746）为 ICU 机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

VAP是指在机械通气48小时后发生的肺实质感染，是机械通气过程中频发的严重并发症之一[5]。通过分析VAP发生的相关危险因素能及早预防VAP的发生发展，改善患者预后，减少医疗资源的消耗。本研究312例ICU重症患者中，VAP的发生率为26.28%（82/312），分析临床资料筛选ICU重症患者发生VAP的独立危险因素为：年龄（OR=1.746，95%CI：1.077～3.12）、COPD 病史 （OR=2.438，95%CI：1.369～4.343）、 气管切开 （OR=1.863，95%CI：1.043～3.329）、有创通气（OR=2.693，95%CI：1.436～5.052）、通气时间（OR=1.836，95%CI：1.021～3.303）、留置胃管（OR=2.900，95%CI：1.619～5.192）及侵入性操作（OR=2.122，95%CI：1.202～3.746）。

分析相关因素，高龄ICU重症患者免疫功能下降[6]，呼吸道纤毛运动功能下降，增加呼吸道病原菌感染机会增加，故VAP发生率增加。有COPD病史的重症患者其呼吸道重构，机械通气后进一步增加肺部感染几率[7]。气管切开会造成呼吸道黏膜的机械性创伤，进一步降低同时，插管部位黏膜保护功能[8]。同时，有创的机械通气容易使口咽部定植细菌下移，诱发肺部感染[9]。当持续机械通气时间过长时会减弱纤毛运动功能，进一步使得呼吸道的防御能力下降[10]。留置胃管及侵入性操作会影响食道括约肌功能，增加了重症患者发生误吸的可能，使VAP发生率增加。

综上所述，对ICU重症患者行机械通气时需考虑年龄、有无COPD病史、气管切开、有创通气、辅助通气时间、留置胃管及侵入性操作等因素，综合评估重症患者行机械通气后并发VAP的发生率，提高对ICU重症患者机械通气患者发生VAP的诊断效能。