噻托溴铵联合沙美特罗替卡松对支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的疗效

毛建华

（衢州市中医医院，浙江 衢州 324000）

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）都是临床常见的呼吸系统疾病，近年来随着空气污染的加重，两者发病率逐年上升[1]。在老年群体中，支气管气喘和COPD常合并存在，病情易反复发作，肺功能进行性衰退，不仅睡眠质量和生活质量受损，严重时甚至引起肺功能衰竭等严重并发症[2-3]。临床多采取氧疗、舒张支气管、吸入激素、控制气道炎症等治疗支气管哮喘合并COPD，为了进一步明确有效的治疗方案，本研究予噻托溴铵联合沙美特罗替卡松粉吸入治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-10月本院收治的96例支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病患者。纳入标准：（1）COPD 稳定期诊断明确[4]；（2）符合 2016年版《支气管防治指南》中支气管哮喘诊断标准[5]：近1个月内未使用过糖皮质激素或肾上腺素β2受体激动剂的前提下支气管舒张试验呈阳性，且第1秒用力呼吸容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。排除标准：（1）严重心肝肾功能不全、免疫系统障碍、血液系统疾病及恶性肿瘤者；（2）窄角型青光眼、膀胱颈梗阻、前列腺增生者；（3）严重精神类疾病者。本研究经院伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。96例按照随机数字表法分为联用组和沙美特罗组各48例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均予止咳祛痰、抗感染、解痉平喘、吸氧、营养支持等常规治疗，沙美特罗组在常规治疗基础上给予沙美特罗替卡松粉（葛兰素史克制药有限公司，规格50μg/500μg，批准文号H20140165）吸入治疗，每次 1吸，2次/d；联用组在沙美特罗组用药基础上给予噻托溴铵（正大天晴药业，规格 18μg，批准文号 H20060454）吸入治疗，噻托溴铵每次1吸，1次/d；两组均连续治疗2周。

1.3 观察指标 分别于治疗前后评估患者的肺功能、心率变异性以及睡眠质量，并记录两组治疗期间口干、恶心、头晕、心动过速等不良反应发生率。（1）肺功能。主要指标包括 FEV1、FEV1/FVC、最大呼气峰流速（PEF）、最大呼气中段流速（MMEF）。 （2）心率变异性。主要包括正常邻近RR间期差值高于50ms的心搏数占比（PNN 50）、24小时正常RR间期标准差（SDNN）、连续5分钟正常RR间期差值的均方根值（RMSSD）。（3）睡眠质量。治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[6]评估患者睡眠质量，量表包括入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能、睡眠时间、睡眠质量、安眠药物的应用7个类目，每类得分0-3分，量表总分0-21分，得分高低与睡眠质量呈反比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计量资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 肺功能 治疗前两组 FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组 FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且联用组上述指标均高于沙美特罗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 心率变异性 治疗前两组PNN 50、RMSSD、SDNN比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组PNN 50、RMSSD、SDNN水平较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且联用组均明显高于沙美特罗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表2 两组肺功能比较（±s）

表2 两组肺功能比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05；与沙美特罗组比较#P＜0.05

P E F（L/s） F E V 1（L） F E V 1/F V C（%） M M E F（L/s）组别 n治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗前联用组 4 8 1.0 5±0.4 1 1.5 4±0.5 2*# 1.0 9±0.1 1 1.7 3±0.2 0*# 3 8.6 3±5.0 3 6 3.1 5±6.2 2*# 0.3 1±0.0 9 0.4 8±0.1 4*#沙美特罗组 4 8 1.0 8±0.4 6 1.3 6±0.4 4* 1.1 1±0.0 9 1.4 6±0.1 8* 3 9.1 9±4.7 7 5 2.2 7±7.3 4* 0.2 9±0.1 1 0.4 0±0.1 3*

表3 两组心率变异性比较（±s）

表3 两组心率变异性比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05；与沙美特罗组比较#P＜0.05

P N N 5 0（%） R M S S D（m s） S D N N（m s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联用组 4 8 1 2.3 9±3.2 7 1 5.3 9±2.5 5*# 3 7.4 3±8.0 6 5 2.4 6±7.5 1*# 9 9.7 3±2 1.3 2 1 3 4.2 8±1 7.5 4*#沙美特罗组 4 8 1 2.1 5±3.2 0 1 3.6 8±2.8 9* 3 8.7 3±9.1 1 4 7.7 0±7.1 4* 9 8.5 0±1 9.2 6 1 2 0.0 5±2 0.5 8*组别 n

2.3 睡眠质量 治疗前两组PSQI得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组PSQI得分较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且联用组低于沙美特罗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 4。

2.4 不良反应 治疗期间两组口干、恶心、头晕、心动过速等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 5。

3 讨论

COPD和支气管哮喘会相互影响、相互作用，与单纯COPD或支气管哮喘相比，发作频率更高，预后较差。舒张支气管是COPD根本的治疗手段，可单独使用长效支气管舒张剂；对于哮喘，以控制气道炎症为主要治疗手段，可采用吸入性激素。反复发作的哮喘会加速支气管重构，使支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病患者的预后恶化。因此，治疗以控制住哮喘为主。本研究采用支气管舒张剂联合吸入激素治疗[7]。沙美特罗替卡松粉吸入剂包含沙美特罗和丙酸氟替卡松两种成分，其中沙美特罗为新型选择性长效β2受体激动剂，通过激活气道内细胞的腺苷酸环化酶来扩张支气管平滑肌，具有明显的支气管扩张作用。同时，沙美特罗还可抑制呼吸系统肥大细胞、嗜酸性粒细胞的脱颗粒过程和中性粒细胞的聚集活化，减少释放炎性因子，达到抗炎目的。丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素药物，可参与炎性反应多个环节，具有明显的抗炎和抗过敏作用。两种成分有效结合，共同作用于呼吸系统发挥协同作用。

表4 两组PAQI评分比较（±s，分）

表4 两组PAQI评分比较（±s，分）

与治疗前比较*P＜0.05；与沙美特罗组比较#P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后联用组 48 13.91±2.44 5.65±1.16*#沙美特罗组 48 14.10±2.52 7.55±1.24*

表5 两组不良反应比较[n（%）]

噻托溴铵属于长效抗胆碱药物，有研究显示[8]，噻托溴铵粉吸入剂治疗COPD的疗效优于短效抗胆碱药物异丙托溴铵，可显著缓解患者病情，改善肺功能，减少β2受体激动剂的使用，且具有良好的安全性，不会引发瞳孔散大、唾液分泌等不良反应。本研究采用噻托溴铵联合沙美特罗替卡松粉吸入治疗支气管哮喘合并COPD，结果显示，治疗后两组肺功能均有显著改善，且联用组改善程度优于沙美特罗组。分析原因：噻托溴铵能够选择性阻断呼吸道平滑肌M1和M3胆碱受体，松弛支气管平滑肌，产生强大的气道舒张作用，且与M3受体解离较慢，延长了作用时间，达到持续松弛平滑肌的作用[9]。联合沙美特罗替卡松使药效叠加，从多个环节抑制了炎症反应引发的气道气流受阻，更有效地发挥气道舒张作用，进而改善肺功能，缓解病情。

心率变异性是指每次心跳周期差异的变化，可反映自主神经系统活动程度，也可定量评估心脏交感神经和迷走神经张力及平衡性。若心率变异性显著下降，则提示循环系统功能异常[10]。支气管哮喘合并COPD属于慢性病，病程较长，多数合并睡眠异常、血压增高等。血压长期升高会损伤心脏神经系统导致交感神经张力持续增加，从而减弱迷走神经张力，降低心率变异性。对患者循环和睡眠的治疗根本在于对肺部原发病灶的改善。本研究中，两种药物联用对心率变异性指标和睡眠质量改善程度更明显，改善患者预后，肯定了噻托溴铵联用方案的治疗作用。

胆碱能受体拮抗剂常见的不良反应有口干、恶心等，本研究治疗期间两组口干、恶心、头晕、心动过速等不良反应无明显差异，提示噻托溴铵与沙美特罗氟替卡松联用不良反应并无增加。

综上所述，噻托溴铵联合沙美特罗替卡松粉吸入治疗方案可显著改善支气管哮喘合并COPD患者肺功能，提高心率变异性和睡眠质量，且具有一定的安全性。