可视穿刺联合经皮肾镜取石术的疗效

潘红，沈俊文

（湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000）

出血是经皮肾镜手术的主要风险之一[1]。近年来，在可视化模式下建立穿刺通道可避免手术误伤肾脏集合系统，也大大减少了手术出血的概率[2]。另外，相比中重度肾积水的患者，可视化穿刺在无肾积水的患者中更有优势。有文献指出[3]，可视化穿刺能帮助复杂性肾结石或合并无肾积水的患者完成经皮肾镜手术。现回顾性分析可视穿刺联合经皮肾镜取石术的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年1月-2019年6月行经皮肾镜取石术的患者，包括标准通道和小通道的经皮肾镜手术。 入组标准：（1）年龄＞18 周岁；（2）术前肾功能正常。排除标准：（1）因结石较大（长径＞1cm）等原因需行二次经皮肾镜碎石取石术；（2）术前尿培养阳性或尿常规白细胞检查阳性；（3）肾畸形如马蹄肾、孤立肾、海绵肾者；（4）长期使用免疫抑制药物或有肾移植病史者；（5）精神障碍者；（6）合并心、肝、肺等原发性严重疾病者。本研究获本院伦理委员会审批通过，且患者知情同意。记录入组患者的性别、年龄、手术部位、结石大小（CT或B超下单个结石取最长径；多个结石取最大结石的最长径）、术前肾积水（CT或B超下肾脏集合系统分离大小）。按照上述标准共收集列337例患者，其中可视穿刺组48例，标准手术组289例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 （1）麻醉及体位。全麻后采用截石位，在膀胱镜下置入输尿管导管及导尿管，改体位至俯卧位，经输尿管导管人工注水形成人工肾积水状态。（2）建立经皮肾镜通道。标准手术组在超声定位下18F穿刺针经体表11肋间或12肋下穿刺，并在B超引导下经穹隆处进入肾盏、肾盂，见尿后确认已经进入肾脏集合系统，斑马导丝引导下采用筋膜扩张器或Bard肾镜扩张球囊导管扩张至F14、F18、F20等多种手术通道。可视穿刺组采用可视穿刺肾镜观察，直到穿刺针进入肾盏见到结石。留置导丝后采用筋膜扩张器或Bard肾镜扩张球囊导管扩张通道。（3）结石粉碎。置入内镜并采用钬激光、超声、弹道等工具碎石取石。确认结石已经粉碎并排出后取出输尿管导管，留置输尿管支架管（DJ管）。对于放置肾造瘘管患者术后即夹闭肾造瘘管。（4）术后处理。术后静卧并注意观察生命体征、腹部及腰背部症状、尿液颜色、肾造瘘管周边渗出情况。术后24小时复查血常规、生化指标；48小时行床边B超监测；术后2-3天复查腹部卧位片或CT，评估手术碎石取石效果、肾周积液、肾周血肿的程度。术后选择使用止痛泵或口服止痛片缓解手术疼痛，术后72小时采用VAS评估患者术后疼痛情况。肾造瘘管及导尿管拔除时机：（1）对于留置肾造瘘管及导尿管的患者，如尿液清及碎石效果理想，术后3-4天可放开夹闭肾造瘘管，放开肾造瘘管12-24小时未见明显出血即可拔出肾造瘘管，术后5-7天可拔除导尿管；（2）对于采用无管化处理的患者，尿液清及碎石效果理想的患者术后4-6天即可拔除导尿管。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后肾周血肿、肾周积液、结石残留（腹部卧位片或B超下残留肾结石长径＞0.5cm）等情况，评估手术前后血红蛋白（Hb）和肾功能水平，记录术后输血史和发热（体温＞38.0°）病例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据处理。 计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

两组术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。可视穿刺组手术时间较标准手术组长，但术中出血量更少，术后住院时间也较短，术后VAS评分较低，两组差异均有统计学意义 （P＜0.01），术前和术后两组组间Hb和血肌酐水平差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表 3。

表2 两组并发症发生情况（n）

表3 两组手术情况比较（±s）

表3 两组手术情况比较（±s）

与标准手术组比较**P＜0.01

H b（g/L） 血肌酐（μ m o l/L）术前 术后 术前 术后可视穿刺组 4 8 6 3.2±9.9** 5 8.0±1 0.1** 6.8±1.2** 3.1±1.7** 1 3 7.5±8.6 1 1 7.6±7.8 9 9.7±1 6.5 1 0 3.7±1 2.3标准手术组 2 8 9 5 8.5±8.8 6 1.9±9.8 7.9±1.1 5.2±1.4 1 1 7.6±7.8 1 1 2±8.5 9 4.5±1 4.4 9 7.5±1 8.6组别 n 手术时间（m i n）手术出血量（m L）术后住院时间（d）术后V A S评分

3 讨论

一次性穿刺成功是保证经皮肾镜安全开展的良好基础，也是降低结石残留、避免二次手术的重要保证。采用可视穿刺系统进行穿刺，实现了全程可视，通过对视野区组织的辨认，提高了穿刺准确度，避免了误伤[4]。作者在实际操作中的体会是，可视穿刺通过镜头让术者能明显辨认肾周脂肪、肾脏实质和肾脏集合系统，特别是通过可视穿刺联合超声定位提高了对无积水患者或者复杂结石患者的穿刺成功率。本文两组分别采用超声引导下的穿刺和通过可视镜进行穿刺，结果表明，可视穿刺组术中出血量更少，术后住院时间也较短，术后VAS评分较低，说明可视穿刺法创伤小、出血风险低、术后疼痛较轻的优势。同时，术前和术后两组组间Hb和血肌酐水平差异均无统计学意义（P＞0.05），说明可穿刺法的术后并发出血和对术后肾功能的影响与标准穿刺法相似，并未增加术后并发症。

无积水或轻度肾积水的患者进行肾穿刺的难度明显高于中重度肾积水的患者，主要难度在于超声图像下对于肾穹隆的定位判断困难，存在一定的误差。本组中可穿刺组的手术时间较标准手术组长，可能与可视穿刺组中无积水或轻度肾积水的患者较多有关，需要作进一步的探讨。