慢性萎缩性胃炎患者中医舌象特征研究＊

朱春梅，顾巍杰，杨德才，徐玮斐，曹 阳，王忆勤，刘国萍

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统常见的难治疾病，主要因其病理结果显示胃黏膜固有腺体萎缩而命名。消化病学家Correa教授提出的“正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”胃癌发生模式[1]，得到了学界的广泛认可。1978 年，世界卫生组织（WHO）将CAG 定义是胃癌前疾病，伴有中-重度肠化生及异型增生是胃的癌前病变[2-3]。本病属于中医学“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴[4]。我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，且呈逐年上升趋势[5]。中医辨证治疗该病具有独特优势，不但能有效改善症状，而且能够延缓或逆转胃粘膜的病理改变[6]。中医学认为“舌为脾胃之外候，苔乃胃之明证”，舌诊是中医辨证施治的重要手段之一，舌象能反映人体各部分在生命活动中所产生的生理病理信息，是“司外揣内”的重要临床表证和客观依据。不少研究发现，慢性胃炎患者的镜下胃粘膜病变与中医舌象变化存在一定的相关性[7-9]。为了进一步探讨慢性萎缩性胃炎患者的胃粘膜病理学改变与中医舌象变化的相关性，本研究利用现代信息技术分析慢性萎缩性胃炎患者的舌象参数和特征，比较不同病理阶段的中医舌象特征，以期为慢性萎缩性胃炎中医临床诊疗提供科学依据，也为中医舌象客观化研究提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例来源

本研究的病例来源于2016 年9 月至2018 年2 月于上海中医药大学附属岳阳医院、龙华医院、上海市中医医院消化科门诊、住院部以及胃镜检查室的患者。随机采集了407例慢性萎缩性胃炎样本纳入病例组，411例慢性非萎缩性胃炎样本和123例胃癌样本纳入对照组。

1.2 纳入标准

本研究的纳入标准为：①以胃脘部不适为主要症

状就诊的患者；②符合慢性萎缩性胃炎病理学诊断标准；③签署知情同意者。

1.3 排除标准

本研究的排除标准为：①精神疾病或伴其他系统重度疾病的患者；②语言表达存在问题，对叙述病情有困难的患者；③病理诊断不明确或临床病例资料不完整的患者；④未获得知情同意或拒绝配合的患者。

1.4 诊断标准

西医诊断标准参照2017 年中华医学会消化病学分会公布的《中国慢性胃炎共识意见》[10]，萎缩性胃炎的诊断标准是只要慢性胃炎的病理活检显示固有层腺体萎缩即可诊断萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。中医辨证标准参考2017 年中华中医药学会脾胃病分会公布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[11]。

1.5 研究方法

1.5.1 中医四诊信息采集方法

应用课题组前期研制的中医脾（胃）系问诊信息采集系统（112个变量）、TF-I型中医舌面诊断一体仪、BOX-I 型脉象仪，实现对慢性萎缩性胃炎患者的中医四诊信息的客观化采集。

1.5.2 病理学诊断获取方法

于当日采样医院的胃镜室获取患者的胃镜诊断结果报告，待活检粘膜经病理科诊断后，通过调阅电子报告获取病理学诊断结果。

1.5.3 数据处理方法

将问诊信息采集系统、舌面诊断采集一体系统和脉象仪采集到的数据结果整理后保存至ACESS 数据库，将数据导入至SPSS 21.0进行分析。

1.5.4 统计分析方法

本研究采用病例对照研究方法，对407 例慢性萎缩性胃炎患者、411 例慢性非萎缩性胃炎患者、123 例胃癌患者的中医舌象参数与特征进行分析。比较各组患者的舌色与苔色的RGB 参数，HSV 参数，舌质的胖瘦指数，舌苔的厚薄指数，剥苔指数、腻腐指数，舌质的瘀斑、点刺、裂纹、齿痕等特征，描述舌象参数的变化趋势，分析慢性萎缩性胃炎患者最典型的舌象特征。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

由表1 可知，慢性萎缩性胃炎病例组407 例样本中，女性265 例(占65.11%)，男性142 例（占34.89%），平均年龄（57.88±12.08）岁；将411例慢性非萎缩性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，CNG）患者的舌象信息纳入阴性对照组，其中男性155 例（占37.71%），女性256 例（占62.29%），平均年龄（52.6 ± 14.7）岁；将123例胃癌(Gastric carcinoma，GCA)患者的舌象信息纳入阳性对照组，其中男性51例（占41.46%），女性72例（占58.54%），平均年龄（68.24 ± 10.06）岁。经统计学分析，研究结果显示三组患者的性别构成无显著差异（P＞0.05）。

表1 三组患者性别构成比较结果

表2 三组患者舌色参数RGB值的比较结果(± s)

表2 三组患者舌色参数RGB值的比较结果(± s)

注：▲与CNG 组间比较有显著性差异P ＜0.05，*与GCA 组间比较有显著性差异P ＜0.05

B值114.01±12.53 116.53±19.63 110.83±12.82 3.699 0.157 CNG组CAG组GCA组F值P值R值162.68±12.86 165.42±16.48▲*161.73±9.59 9.189 0.010 G值114.37±13.17 116.65±19.52*110.87±11.87 6.841 0.033

表3 三组患者舌色参数HSV值的比较结果(± s)

表3 三组患者舌色参数HSV值的比较结果(± s)

注：▲与CNG 组间比较有显著性差异P ＜0.05，*与GCA 组间比较有显著性差异P ＜0.05，★与CAG组间比较有显著性差异P ＜0.05

V值0.638±0.050 0.735±0.645▲*0.634±0.014 8.468 0.010 CNG组CAG组GCA组F值P值H值155.40±25.67 184.81±29.64 280.76±48.16▲★9.642 0.001 S值0.31±0.046 0.30±0.065 0.33±0.059★3.888 0.009

2.2 舌色参数分析

由表2 和表3 可知，三组患者的舌色有差异。比较三组患者舌色参数，发现慢性萎缩性胃炎组的R值、G 值和V 值最高，胃癌组的H 值和S 值最高。其中慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）相比，R 值、V 值有显著差异（P＜0.05）；慢性萎缩性胃炎组（CAG）与胃癌组（GCA）相比，R 值、G 值、V值、S 值有显著差异（P＜0.05）。提示慢性萎缩性胃炎组患者的舌色相对偏红。

由表4 可知，三组患者的淡红舌、红舌、暗红舌和紫暗舌分布有显著差异（P＜0.01）。慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）相比，红舌、淡红舌分布有显著差异（P＜0.01）；慢性萎缩性胃炎组（CAG）与胃癌组（GCA）相比，红舌、暗红舌和紫暗舌分布有显著差异（P＜0.01）；慢性非萎缩性胃炎组（CNG）与胃癌组（GCA）相比，淡红舌、暗红舌和紫暗舌分布有显著差异（P＜0.01）。其中，慢性萎缩性胃炎组（CAG）红舌参数值最高，慢性非萎缩性胃炎组（CNG）淡红舌参数值最高，胃癌组（GCA）暗红舌和紫暗舌参数值最高。由此可见，慢性萎缩性胃炎组中红舌最多，慢性非萎缩性胃炎组中淡红舌最多，胃癌组中暗红舌和紫暗舌最多。

综上所述，通过分析三组患者的舌色参数变化趋势和舌色分布结果，发现从慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌的过程中，总体有从淡红舌→红舌→暗红舌→紫暗舌的变化趋势。其中舌质红是慢性萎缩性胃炎组患者常见的舌色特征。

2.3 舌质特征分析

由表5可见，三组患者舌质特征比较中瘀斑舌、齿痕舌有统计学意义（P＜0.001）。慢性萎缩性胃炎组（CAG）与胃癌组（GCA）相比，瘀斑舌有显著差异（P＜0.01）；慢性非萎缩性胃炎组（CNG）与胃癌组（GCA）相比，齿痕舌、瘀斑舌有显著差异（P＜0.01）；慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）组间相比未见显著差异（P＞0.05）。其中胃癌组（GCA）瘀斑舌参数值最高，慢性非萎缩性胃炎组（CNG）齿痕舌参数值最高，由此可见GCA 组的瘀斑舌最多，CNG 组的齿痕舌最多。

2.4 苔色参数分析

由表6 和表7 可知，比较三组患者舌苔参数，发现三组的苔色参数G 值与H 值有显著差异（P＜0.05）。慢性萎缩性胃炎组（CAG）与胃癌组（GCA）相比，G 值有显著差异（P＜0.05）；慢性非萎缩性胃炎组（CNG）与胃癌组（GCA）相比，H 值有显著差异（P＜0.05）。但慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）比较，组间未见显著差异（P＞0.05）。其中慢性萎缩性胃炎组（CAG）G 值最高，胃癌组（GCA）H 值最高，提示慢性萎缩性胃炎组患者的苔质相对偏厚。

2.5 苔质特征分析

由表8 可知，三组舌苔厚薄指数与剥苔指数的变化有显著差异（P＜0.01）。比较三组患者的苔质特征参数，发现慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）相比以及慢性萎缩性胃炎组（CAG）与胃癌组（GCA）相比，厚薄指数与剥苔指数均有显著差异（P＜0.01）；其中慢性萎缩性胃炎组中舌苔厚薄指数与剥苔指数最低，其次是慢性非萎缩胃炎组，最高的是胃癌组。提示慢性萎缩性胃炎组患者的苔质相对偏厚。

表4 三组患者舌色分布结果比较（秩均值）

表5 三组患者舌质特征比较结果(秩均值)

表6 三组患者苔色参数RGB值的比较结果(± s)

表6 三组患者苔色参数RGB值的比较结果(± s)

注：*与GCA组间比较有显著性差异P ＜0.05

B值113.69±13.10 115.69±26.27 110.07±12.77 3.829 0.147 CNG组CAG组GCA组F值P值R值156.44±12.07 156.10±24.26 155.29±9.29 1.856 0.395 G值116.94±13.45 118.58±24.89*112.41±11.53 6.139 0.046

表7 三组患苔色参数HSV值的比较结果(± s)

表7 三组患苔色参数HSV值的比较结果(± s)

注：▲与CNG组间比较有显著性差异P ＜0.05

V值0.613±0.047 0.612±0.095 0.609±0.036 1.856 0.395 CNG组CAG组GCA组F值P值H值118.18±23.01 121.94±27.26 195.49±53.50▲20.164 0.00002 S值0.28±0.049 0.27±0.075 0.28±0.083 4.521 0.104

表8 三组患者苔质特征参数比较结果(± s)

表8 三组患者苔质特征参数比较结果(± s)

注：▲与CAG组间比较有显著性差异P ＜0.05

剥苔指数33.21±13.45▲29.49±13.97 39.09±15.10▲37.879 0.00001 CNG组CAG组GCA组F值P值腻腐指数0.646±0.26 0.645±0.29 0.651±0.25 2.922 0.232厚薄指数0.354±0.17▲0.320±0.13 0.368±0.098▲25.895 0.00001

表9 三组患者苔质分布结果的比较(秩均值)

由表9可知，三组患者的薄苔、厚苔、剥苔、少苔分布差异有统计学意义（P＜0.01）。比较三组患者苔质判读结果，发现慢性萎缩性胃炎组（CAG）与慢性非萎缩性胃炎组（CNG）相比薄苔、厚苔分布差异有统计学意义（P＜0.01）；与胃癌组（GCA）相比，剥苔、少苔分布差异有统计学意义（P＜0.01）。其中慢性非萎缩性胃炎组（CNG）薄苔、厚苔参数值最高，胃癌组（GCA）剥苔、少苔参数值最高，提示慢性萎缩性胃炎组中厚苔最多，慢性非萎缩性胃炎组中薄苔最多，胃癌组中剥苔和少苔最多。

综上所述，通过分析三组患者的苔质参数变化趋势和苔质分布结果，发现从慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌的过程中，总体有从苔薄→苔厚→苔剥→苔少的变化趋势。其中舌苔厚是慢性萎缩性胃炎组患者常见的苔质特征。

3 结论

综上所述，通过对407 例慢性萎缩性胃炎患者、411例慢性非萎缩性胃炎患者、123例胃癌患者的中医舌象参数与特征进行分析，发现从慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌的过程中，患者的舌象变化存在一定规律：舌色上存在从淡红舌→红舌→暗红舌的变化趋势；苔质上有苔薄→苔厚→苔剥→苔少的变化趋势。其中舌质红和舌苔厚是慢性萎缩性胃炎患者常见的舌象特征。

4 讨论

望诊是中医诊病辨证的主要内容之一，舌诊是望诊的重要内容，曹炳瑞在《辨舌指南》中指出：“四诊以望诊居先，察面色，观目神，辨舌苔，验齿垢四者之中，尤以辨舌最为重要，盖舌为心之外候，苔乃胃之明徵”，表明了舌诊的重要性；“辨舌质，可决五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深。”则指出了舌象反映了五脏六腑的生理功能和病理状态。清·章楠《医门棒喝》言“观舌质，可验其病之阴阳虚实，审苔垢，即知邪之寒热深浅也。”指出中医能通过望舌象客观的推测出正气的盛衰，病邪寒热、虚实的性质，病位的深浅，机体的生理、病理变化，指导临床遣方用药等有重要意义[12]。《黄帝内经》中有论述：“脾足太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下。”“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。上焦出于胃口……上至舌，下注足阳明。”指出了在舌与脏腑关系中，舌与脾胃的关系尤为密切。中医基础理论认为“舌为脾胃之外候”“苔乃胃气之所蒸熏”。舌苔是由胃气蒸化水谷之气上承舌面而生成，病理舌苔多由胃气挟邪上泛而成，胃气的强弱不同，病邪的性质不同，故形成不同的病理舌苔，因此通过舌诊可以推测内脏尤其是脾胃功能的盛衰[13]。本课题组在慢性胃炎患者的镜下胃粘膜病理改变与舌象变化相关性方面也做了大量的前期研究[14-15]，证实了两者之间存在一定的相关性。由于慢性萎缩性胃炎是胃癌前疾病，如果伴有肠化或者异型增生会发展演变为癌症，进一步研究慢性萎缩性胃炎患者的胃粘膜病理学改变与中医舌象变化的相关性是十分有必要的，因此本研究采用了病例对照的研究方法，比较了慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃癌这三种胃病患者不同病理时期的舌象变化特征，最终发现了舌质红和舌苔厚是慢性萎缩性胃炎患者最常见的2个舌象特征。

通过407例慢性萎缩性胃炎患者、411例慢性非萎缩性胃炎患者以及123例胃癌患者的中医舌象参数进行对照分析，研究结果发现，从慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌的过程中，舌色参数R 值和V值均有先升高后降低的趋势，H值有逐渐升高的趋势，提示舌质颜色上存在从淡红舌→红舌→暗红舌→紫暗舌的变化趋势。中医基础理论认为，慢性非萎缩性胃炎患者的舌色以淡红舌为主，提示气血尚充盈，多属病轻；慢性萎缩性胃炎患者的舌色以红舌为主，红舌多主热证，有虚实之分。红而苔厚者，多为湿热证；红而少苔或有裂纹、舌体瘦小多为虚热证，红舌体现了本病虚实夹杂、本虚标实的证候特点。胃癌患者的舌色以暗红舌、紫暗舌为主，提示气血运行不畅，多为瘀血内阻之重症。从舌色分析结果可以看到，随着病理程度的加重，胃病患者的舌色特征也随之出现相应的特征性变化，体现出了一定规律性。这种规律性的变化恰好与疾病的证候特点也相吻合。

通过407例慢性萎缩性胃炎患者、411例慢性非萎缩性胃炎患者以及123例胃癌患者的中医舌象特征进行对照分析，研究结果发现，慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌的过程中，舌苔厚薄指数有先升高后降低的趋势，剥苔指数有先降低后升高的趋势，苔质上存在苔薄→苔厚→苔剥→苔少的变化趋势。正如《辨舌指南》中提到：“薄苔者，表邪初见；厚苔者，里滞已深”，由此可见舌苔的薄厚可以反映邪正的盛衰和病位的深浅。中医基础理论认为，慢性萎缩性胃炎患者多见薄苔，提示“表邪初见”，病情轻浅，未伤胃气，为病轻；慢性萎缩性胃炎患者以厚苔为主，提示“里滞已深”，病位在里，邪气渐盛，若此时湿浊、痰湿、里热等病理产物互相交织，则为病进。胃癌患者多见苔剥、苔少、镜面舌，提示正气渐衰，胃气匮乏，胃阴枯涸，气血两虚，是正不胜邪，全身虚弱的一种征象，为病重。从舌象特征分析的结果可以看到，随着病理程度的加重，胃病患者的舌质特征也随之出现相应的特征性变化，体现出了一定规律性。这种规律性、特征性的变化同样也与疾病的证候特点相吻合。

综上所述，慢性萎缩性胃炎中医舌象体现出了一定的特征，即舌质红和舌苔厚是其最常见的2 个舌象特征，且随着病理程度的改变，胃病患者的舌质特征体现出一定的规律性，这种规律性的变化与疾病的证候特点相吻合。由于受到不同阶段病理样本量的局限，慢性萎缩性胃炎患者的舌色参数与病理学改变严重程度（如肠化、异型增生等）的关联目前尚未探讨分析，该方面研究仍需在今后不断扩大样本量的基础上进一步完善。目前，有不少研究发现胃粘膜的病理改变可能与舌苔变化存在一定相关性，在今后的研究中可以从生物学信息（蛋白质组、代谢组、菌群等）的角度[16]，探索慢性萎缩性胃炎患者舌苔变化和中医证候的生物学基础。