冠心病合并焦虑或抑郁状态中医证候及证素分布特点的现代文献研究＊

晁田田，张大武，孙敬辉，王承龙＊＊

（1. 北京中医药大学研究生院 北京 100029；2. 中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

冠心病合并焦虑和（或）抑郁状态又被称作冠心病“双心”异常。焦虑、抑郁不仅是冠心病发病的独立危险因素，而且也严重影响冠心病患者的治疗依从性、临床预后及生活质量[1-2]。冠心病群体中，合并亚临床抑郁者明显多于合并抑郁症者（45.2%VS 12%）[3]。目前西医治疗冠心病“双心”异常多为冠心病二级预防药物联合抗抑郁药，但研究发现抗抑郁药的临床获益与患者的基线抑郁程度密切相关，在轻、中度抑郁患者中，这种益处可能很少或根本不存在，而对于重度抑郁症患者，与安慰剂相比，抗抑郁药疗效显著[4]，故在目前的医学治疗模式下，实现患者“双心康复”仍面临严峻挑战。中药基于其多靶点、网状调控的作用特点能整体改善患者的精神、躯体状态及疾病预后，恢复其社会功能[5-6]，是冠心病“双心”异常综合治疗模式下不可或缺的一部分。冠心病的中医辨证理论体系构建已较成熟，然而近年来发病率明显升高[7]的冠心病合并焦虑和（或）抑郁状态的证侯证素分布尚无统一标准，本研究基于循证医学证据及医学统计方法，通过系统梳理相关文献以探讨冠心病合并焦虑状态（coronary heart disease with anxiety disorder，CHDAD）、冠心病合并抑郁状态（coronary heart disease with depressive disorder，CHDDD）的证候、证素分布规律及差异，希望为临床病证结合诊治双心疾病提供思路。

1 资料和方法

1.1 文献检索

资料来源：中国知网数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wan fang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间：建库至2019年7 月31 日。检索策略：采用高级检索，检索词共分四组，第一组：冠心病、心绞痛、冠状动脉疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心脏病、胸痹；第二组：焦虑、抑郁、郁病；第三组：证候、证型、证素、辨证、治疗；第四组：中医、中西医、中医药。

1.2 文献纳入标准

1）有关CHDAD、CHDDD 中医证候分布的流行病学调查研究或中医辨证分型治疗研究；2）有明确的西医疾病诊断标准；3）文献中冠心病合并焦虑或抑郁状态的中医证候诊断标准需同时包含胸痹、郁证的症状、体征；4）有明确的中医证候分型，且每种证型有明确记载的病例数。

1.3 文献排除标准

1）文中数据前后不一致，存在擅自修改数据嫌疑；2）使用相同病例资料的文献仅录入一篇；3）专家经验介绍、个案报道、综述类文献。

1.4 文献筛选

将检索到的各库文献导入EndNote 软件中，参照文献标题及第一作者进行合库查重，完成第一次筛选，通过阅读题目和摘要，完成第二次筛选，通过阅读全文，遵循文献纳入、排除标准进行第三次筛选，最终获取目标文献。

1.5 资料处理

1.5.1 证候名称规范

按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证侯部分》[8]、《中医药学名词》[9]对证候名称进行规范化处理，如：“肝气郁结、火扰心神”规范为“气郁化火”；对相似或同质异名的证型进行合并，如“痰气郁结”、“气滞痰郁”、“气滞痰阻”统一为“气滞痰阻”；无法进行规范、合并的证候，按照原文献中的证名列出；由两个及以上证候组成的复合证候，拆分成单一证候，再进行证候分布统计，如：“心肾阴虚热毒、心血失养”拆分为“心肾阴虚、热毒扰心、心血失养”。

1.5.2 证候要素提取

证素为最小的辨证单元，按照病位证素与病性证素的要求，对中医证候进行分解，如：“心脾两虚”分解为病位证素“心、脾”，病性证素“气虚、血虚”，对于无法直接拆分的证型应结合疾病特点、脏腑功能、证候内涵进行分解，如：“胆郁痰扰”拆分为病位证素“胆、心”，病机证素“气滞、痰”。

1.6 统计分析

以上数据检索、筛选、提取工作均由两位研究者独立完成，完成后互相核对，存在分歧之处讨论或请第三位研究者协商解决，反复修正数据库，直至完全一致。以Excel 2010 统计所纳入文献的一般资料（文献类型、总病例数）及文献中各证型、证候要素的频次和频率。提取二者共有证型、证素，运用SPSS 25.0 软件，选择χ2检验分析各证候、证素在CHDAD和CHDDD的分布差异，P＜0.05 为差异具有统计学意义，且在四格表中，χ2数值越大，表示该证候、证素在CHDAD 和CHDDD的组间分布差异越大[10]。

2 结果

2.1 一般情况

从CNKI、Wan fang Data、VIP、CBM 共计检索到文献934 篇，经合库查重后剩余669 篇，通过阅读题目和摘要，剩余260 篇，通过阅读全文，最终纳入文献41篇。其中随机对照临床试验（randomized controlled trials，RCT）30 篇，证候调研8 篇，临床疗效观察2 篇，单病例自身前后对照试验1 篇。涉及CHDAD 证候证素分布特征的文章15 篇，CHDDD 有30 篇。CHDAD总人数1166例，CHDDD总人数2191例。

2.2 证候分布特征

2.2.1 CHDAD证型分布特征

经证型规范化处理后共提取证型24种，出现总频数1285次，出现频率≥2%的证型分布详见表1。

2.2.2 CHDDD证型分布特征

经证型规范化处理后，共提取证型41 种，出现总频数2871次，出现频率≥2%的证型分布详见表2。

2.2.3 CHDAD与CHDDD主要证候分布差异

图1 文献筛选流程图

表1 CHDAD证型频数分布

共提取7个共有证候，其中肝郁脾虚证、气滞血瘀证、心肾阴虚证、气滞痰阻证、肝郁气滞证、气虚血瘀证在二者的分布差异具有统计学意义（P＜0.05），心血瘀阻证在二者分布差异无统计学意义（P＞0.05）；根据各证候在CHDAD、CHDDD 的分布频率可知，CHDAD 肝郁脾虚证（χ2= 150.47，P＜0.001）、气滞血瘀证（χ2= 100.52，P＜0.001）心肾阴虚证（χ2= 49.63，P＜0.001）、气滞痰阻证（χ2= 38.29，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 肝郁气滞证（χ2=109.19，P＜0.001）、气虚血瘀证（χ2=54.77，P＜0.001）多于CHDAD。注：χ2值越大，表明该中医证候在CHDAD 和CHDDD 的组间分布差异越大。各共有证候在CHDAD 和CHDDD的优势分布情况详见图2。

2.3 证候要素分布特征

2.3.1 病位类证候要素分布特征

2.3.1.1 CHDAD病位证素分布特征

表2 CHDDD证型频数分布

图2 共有证候在CHDAD和CHDDD优势分布情况

表3 CHDAD病位证素频数分布

出现频率由高到低的病位是心（29.39%）、肝（24.20%）、脾（19.67%）、胆（15.25%）、肾（11.49%）。具体出现频次及频率见表3。

2.3.1.2 CHDDD病位证素分布特征

出现频率由高到低的病位是肝（39.75%）、心（34.63%）、肾（17.32%）、脾（4.19%）、胆（3.48%）、半表半里（0.62%），具体出现频次及频率见表4。

表4 CHDDD病位证素频数分布

图3 共有病位证素在CHDAD和CHDDD优势分布情况

2.3.1.3 CHDAD与CHDDD主要病位证素分布差异

共提取5 个公共病位证素，心、肝、脾、胆、肾病位证素在二者的分布差异具有统计学意义（P＜0.05），根据各病位证素在二者的分布频率可知，CHDAD 脾（χ2=203.11，P＜0.001）、胆（χ2=145.01，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD 中肝（χ2= 69.30，P＜0.001）、肾（χ2=16.81，P＜0.001）、心（χ2=8.13，P＜0.005）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明该病位证素在CHDAD和CHDDD 的组间分布差异越大。各共有病位证素在CHDAD和CHDDD的优势分布情况详见图3。

2.3.2 病性类证候要素分布规律

2.3.2.1 CHDAD病性证素分布特征

共提取病性类证候要素2276条，出现频率≥2%的证素分布见表5。

2.3.2.2 CHDDD病性证素分布特征

共提取病性类证候要素4619条，出现频率≥2%的证素分布见表6。

2.3.2.3 CHDAD与CHDDD主要病性证素分布差异

共提取6个公共病性证素，火（热）、气滞、阴虚、血瘀、痰、气虚在二者分布差异具有统计学意义（P＜0.05），根据各病性证素在CHDAD、CHDDD 的分布频率可知，CHDAD 火（热）（χ2=284.36，P＜0.001）、气滞（χ2= 241.13，P＜0.001）、阴虚（χ2= 11.78，P＜0.001）多于CHDDD，CHDDD中血瘀（χ2=122.65，P＜0.001）、痰（χ2=90.36，P＜0.001）、气虚（χ2=48.62，P＜0.001）分布多于CHDAD。注：χ2值越大，表明该病性证素在CHDAD 和CHDDD 的组间分布差异越大。各病性证素在CHDAD和CHDDD优势分布情况详见图4。

表5 CHDAD病性证素频数分布

表6 CHDDD病性证素频数分布

图4 各病性证素在CHDAD和CHDDD优势分布情况

3 讨论

冠心病合并焦虑或抑郁状态属中医“胸痹”、“郁证”范畴，胸痹的核心病机为“血瘀”[11]，“气滞”则贯穿郁证发生发展的始终[12-13]，证候是揭示疾病过程中某一阶段或某一类型病变本质的病理概括，冠心病“双心”异常因合并心理障碍类型的不同，其中医证候及证素分布特征也同中有异。

本研究显示，肝郁脾虚证在CHDAD 分布较多，肝郁气滞证则在CHDAD 分布较少，二者在CHDDD 的分布又恰恰与CHDAD 相反，这表明与GADDD 肝气郁滞相比，CHDAD 多兼有脾虚，这一分布差异与焦虑、抑郁状态的疾病特点[14]密切相关，与抑郁状态的心境低落、兴趣缺乏、快感消失相比，焦虑障碍主要表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，过度的担心、思虑是其常见症状，《素问·阴阳应像大论》曰：脾在志为思，思伤脾。”于迎等人认为“脾主思”中的情绪心理学内涵，解释为“思虑、忧思、焦虑”之意，更加全面，也更能显示“思”的情绪心理学本质[15]。思虑过度，将耗伤脾气，脾虚则肝木更加克伐脾土，而致脾愈虚，故肝郁脾虚在CHDAD分布较多。《素问·举痛论》言：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”CHDAD 病人忧思、思虑过度，气机郁滞，故气滞病性证素在CHDAD 患者中亦分布较多。气虚证素在CHDDD的分布比在CHDADD分布更加显著，亦与抑郁障碍心情低落、兴趣索然、精力减退、精神运动性迟滞、食欲及性欲减退之临床表现相契合。

肝、肾病位证素在CHDDD 的分布比在CHDAD 分布多，且气虚病性证素在CHDDD 的分布比在CHDAD多，回顾文献发现，肾病位证素的具体表现形式主要为肾气虚（58.4%）、肾阴虚（24.7%）、肾阳虚（8.0%），因此初步认为肾气虚在CHDDD 分布多于CHDAD。《景岳全书·中兴论》言：“气为阳，阳主神也。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”肾气虚在抑郁症的发病作用越来越受到人们重视，如在抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案中，肾虚肝郁位于其证候类型分布的第1 位[13]。《景岳全书·传忠录》：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”肾为生机之本，肾气的推动作用减退，就会出现脏腑及情志功能活动减退，故肾气虚是CHDDD 发病的内在机制。痰、瘀病性证素在CHDDD 的分布也比在CHDAD 多，抑郁障碍严重时可伴有自杀倾向，一般认为抑郁障碍比焦虑障碍病情更重，病程更长，叶天士《临证指南医案·胃脘痛》言：其初在经在气，其久入络入血。”痰与瘀相比，又为血中之气，故痰、瘀病性证素在CHDAD、CHDDD 的分布差别，考虑与疾病病程长短、病情严重程度相关。痰须辨寒热阴阳，回顾资料发现，CHDDD 痰病性证素主要表现为痰湿，且痰瘀互结占据痰证素表现形式的63.8%，这正与“怪病多由痰作祟、顽疾必兼痰与瘀”的传统中医理论相对应。本研究表明，胆病位证素及火（热）病性证素在CHDAD 的分布比在CHDDD 的分布多，与抑郁障碍常表现为情绪低落、精力减退等“阴性症状”相比，焦虑障碍常具有烦躁、易激惹、焦虑、运动性不安等“阳性症状”，故火（热）病性证素在CHDAD中分布较多，其主要表现形式为肝气郁而化火（64.55%）、胆经郁热（32.8%）。王琦教授[16]根据焦虑症的发病规律和特点提出“肝胆郁热、心神不安”的核心病机，并以“清利肝胆、安神定志”为治法，自创疏肝安神汤，临床疗效颇佳。胆病位证素在CHDDD 主要表现为心胆气虚（71.08%），《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉”、“胆者，中正之官，决断出焉。”心的任物功能与胆的决断功能互为基础、相互影响，心胆气虚时，患者常表现为胸闷气短、心悸不宁、忧愁寡断、善惊易恐、恶闻声响、夜寐不安，中药应以益气镇惊、宁心安神为主要治法，方可选安神定志丸加减。

虽然二者中医病机具有一定区别，但气滞血瘀仍然是冠心病合并焦虑或抑郁状态的核心病机，临床上应以解郁活血为治疗大法，根据患者脾虚、气虚、痰、瘀等兼加因素的偏重，健脾、益气、化痰之品各随证加减，形神同治以使“形与神俱，尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。

中医治疗心身疾病有着深厚的理论基础和丰富的临床实践经验，但如何才能最大程度地提高诊疗效果、惠及更多患者，解决这一问题的关键便是中医证候证素的标准化研究，在大数据时代，运用数据挖掘技术、现代数理统计分析方法分析证候证素更是中医证候证素标准化研究的必由之路。