基于中医传承辅助平台的名老中医治疗冠心病辨治规律研究＊

谭 令，孙梓宽，杜伟哲，任北大，王庆国

（北京中医药大学中医学院 北京 100029）

1 资料与方法

1.1 文献检索

在中国期刊全文数据库（CNKI）应用高级检索，以“主题=冠心病”AND“主题=经验”OR“主题=验案”OR“主题= 临床研究”为检索式精确检索，不设定年限，检索文献。共检索到1251篇文献。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准

纳入标准：参考已评选出的“国医大师”和“全国名老中医”名单，下载有关其治疗冠心病的经验或临床研究类文献，筛选出记载四诊信息齐全、病因病机明确、处方用药完备且有明确疗效的文献。

1.2.2 排除标准

排除标准：①综述类文献；②四诊信息或方药组成记录不全者；③二诊疗效不佳者；④动物实验研究。

该文提出基于stm32f103rct6单片机倒立摆控制系统设计方案，并通过综合调试完成倒立摆的稳定倒立、起摆倒立、旋转倒立等动作，确认设计方案可行。

1.3 数据库的建立

1.3.1 分析软件

本研究采用的分析软件是“中医传承辅助平台（V2.5）”软件，由中国中医科学院中药研究所提供[3]。

1.3.2 数据录入

将医案的四诊信息、病因病机、治则治法及处方用药录入“中医传承辅助平台V2.5”的“医案管理系统”，录入后由双人负责核对，以确保数据分析结果准确可靠。

1.4 数据分析

1.4.1 辨证思路分析

辨证思路是通过采集患者的四诊信息，分析其病因病机，从而确立治则治法。辨证思路的分析主要通过中医传承辅助平台的“统计报表”模块完成，进入“统计报表”系统后，提取数据源，点击“医案统计”，即可见到“症状统计”“证候统计”和“治则治法统计”等信息，将以上信息全部导出则可分析其辨证思路。

1.4.2 处方用药分析

处方用药分析即通过分析医家针对冠心病所常用的方药，总结其用药规律。此分析则通过中医传承辅助平台中的“统计报表”和“数据分析”两大模块完成，首先通过“统计报表”系统完成药物的基本信息统计。进入“统计报表”系统后，选择“方剂统计”，先提取出全部205个方剂，点击“基本信息统计”，然后分别选择“四气统计”“五味统计”和“归经统计”，即可获得方剂中所有药物的性味归经等基本信息。通过“数据分析”系统探索药物的应用规律，进入“数据分析”系统后，第一步，点击“频次统计”，获得药物应用频次的降序排列；第二步，点击“组方规律”，设置“支持度”和“置信度”，支持度是药物组合在所有处方中出现的频次，置信度是药味组合中含有中药A 条件下，还含有中药B是概率。为了得到对临床有指导意义且较全面的核心药味组合，本研究设置“支持度”为20%，则支持度个数为41，设置“置信度”为0.7，继而选择“用药模式”和“规则分析”，则可得到基于关联规则的常用药物组合；第三步，点击“新方分析”，根据所收集到的方剂数量、不同参数下提取的数据预读及笔者的经验探索，最终设置“相关度”为8、“惩罚度”为6，选择“Result 3”，进而点击“聚类”，则获得三味药的核心组合，点击“提取组合”，最终可获得基于熵层次聚类分析的核心组合与新方组合及其网络展示。

2 结果

2.1 文献筛选情况

最终筛选出邓铁涛、刘志明、阮士怡等26 位国医大师及郭维琴、高克俭、于志强等127 位全国名老中医，得到相关文献172 篇，并从中总结出205 个医案及对应的方剂，共使用中药212味。

2.2 四诊信息频数统计

经统计分析，在205 个医案中有235 个四诊信息元素，其中胸闷、心悸、胸痛和气短为高频信息元素，其出现频数均超过100，此外，出现频次超过30 者占6.81%，共有16个。具体情况见表1。

2.3 病因病机频次统计

153位老中医药专家的205个医案中，共有病因病机66 个，其中心脉瘀阻出现频次最高，体现了从活血化瘀论治冠心病的重要性，其次是痰瘀内阻、气阴两虚、气虚血瘀和心阳不振等，这表明治疗冠心病在活血化瘀的同时，还当兼顾祛痰与扶正。此外，医案中病因病机出现频次居前20 位者，其频次均在4 次以上。详见表2。

2.4 治则治法频次统计

所有医案中出现的治则治法共62条，如上述分析所示冠心病的病因病机以心脉瘀阻为主，因此，在治法上则以活血化瘀为主。其次是祛痰化瘀、益气养阴、补气活血，分别治其痰瘀内阻、气阴两虚和气虚血瘀等证。治则治法出现频次在4 次以上者亦居前20位。详见表3。

表1 冠心病四诊信息频次≥30的元素

表2 病因病机频次≥4的元素

表3 治则治法频次≥4的元素

2.5 药物的性味归经频次统计

通过统计医案中所用中药的性味及归经频次，本研究发现治疗冠心病的药味中，酸苦甘辛咸涩六味及寒热温凉平五性皆有涉及，其中以性温、味甘及味苦者居多，其累积应用频次均达1000 次以上，其次为辛味药，其累积频次达975 次；在归经方面，亦全面涵盖手足阴阳十二经，但主要归肝、心二经，所用药物中归此二经者累积皆在1000次以上，其次是脾经、肺经、胃经和肾经，归经频次较少的是胆经、大肠经、心包经、膀胱经、三焦经和小肠经，具体情况见表4。

表4 药物的性味归经频次分布

2.6 用药频次统计

所有医案中出现的205 个方剂共使用中药212味，应用频次≥30者约占12%，共计25味，其中前5味分别是丹参、川芎、黄芪、当归、赤芍，由此可见，治疗冠心病的用药中以活血药味为主，配伍益气养血扶正之品为辅。药物应用频次统计详见表5。

2.7 基于关联规则的常用药物组合频次统计

将“支持度”设置为20%，则可导出常用药物组合应用频次在41 次以上者，共14 个，其中前5 位分别是“川芎-丹参”“丹参-黄芪”“赤芍-丹参”“红花-川芎”“郁金-丹参”，其出现频次均在50 次以上，详见表6。设置“置信度”为0.7，可得到上述药对基于关联规则的分析结果，见表7；关联规则网络展示见图1。

表5 应用频次≥30的药味

表6 常用药物组合频次表（频次＞41）

表7 药对关联规则分析

2.8 基于熵层次聚类的核心组合及新方分析

根据方剂数量为205，及不同参数的预读探索，最终设定“相关度”为8，“惩罚度”为6，进行熵聚类分析，得到核心药物组合18 个，包括“竹茹-枳实-化橘红”“白芍-柴胡-桃仁”“白芍-柴胡-香附”等，具体情况见表8。在所得核心组合基础上，进一步聚类分析得到预测的9 个新处方，如“竹茹-枳实-化橘红-陈皮-车前草”“白芍-柴胡-桃仁-生地黄-牛膝-桔梗”等，详见表9。新方的网络可视化展示见图2。

图1 药对关联规则分析结果的网络展示

表8 基于熵层次聚类的核心组合

表9 基于熵聚类的治疗冠心病新方组合

3 讨论

冠心病，属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，早在公元前秦汉时期，《足臂十一脉灸经》就有关于心痛的最早记载，其言：“足少阴脉：出内踝娄中……肝痛，心痛，烦心”[4]“胸痹”一词则首见于《灵枢·本脏》篇：“肺大则多饮,善病胸痹，喉痹，逆气”，《金匮要略》中始设专篇探讨胸痹心痛病的因机证治。后世葛洪《肘后备急方》、巢元方《诸病源候论》《圣济总录》、王肯堂《证治准绳》等均有专篇记载胸痹心痛病的辨治处方。胸痹心痛病经历代医家不断总结完善，至明清时期胸痹心痛的辨证论治体系逐渐形成。现当代国医大师及全国名中医等老中医药专家，在继承前人临证精华的基础上，结合自身临床经验，各自有所发挥，形成了对于冠心病独特的诊疗体系。吾辈后学之人在学习古籍之时，不断总结当代名老中医临证精华是提高我们临床水平的关键。因此，本研究旨在借助中医传承辅助平台这一软件，深入挖掘当代国医大师及全国名中医治疗冠心病的因机证治和理法方药规律，为中医临床辨证施治夯实理论基础，并助力推动中医药的传承与发展。

3.1 辨证思路探讨

通过分析上述总结的205 个医案，思考当代名老中医由四诊信息判断病因病机、确立治则治法的思路，就是本研究探讨的辨证思路。由表1 所示的四诊信息可知，胸闷、心悸、胸痛和气短是冠心病的四大典型特征；从舌象观，以舌暗、舌暗红或紫暗，苔薄白或白腻为主；从脉象观，多见脉结代，这均为心脉痹阻的病因病机体现，其次是气短、乏力、纳呆、口干、舌红等症状，此类症状出现频次仅次于上述四大典型特征，体现了冠心病气阴两虚的病因病机特点。综观表2所示的病因病机，不难发现当代名老中医主张冠心病以本虚标实为主的辨证思路，其中本虚为心之气血阴阳亏虚，标实为瘀血、气滞、痰浊和寒凝等实邪阻滞。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所言：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”[5]阳微阴弦意为正气亏虚，阴邪内盛，亦是强调胸痹心痛病本虚标实的病机特点。因此，在治则治法上，大多数医家皆主张以补虚泻实为根本法则。通过表3可明晰医家在治疗冠心病方面，多以活血化瘀、疏肝理气、豁痰宽胸和温阳散寒泻其实，以补益心气、温振心阳、滋补心阴补其虚。

3.2 处方用药探讨

3.2.1 药物的性味、归经分析

图2 基于熵聚类分析所得新方的网络展示

在性味方面，数据分析显示治疗冠心病的药物，其性以温、寒为主，其味以甘、苦、辛居多。温能通阳散寒，因心血得温则行，得寒则凝，故用温药既可温通血脉，推动血行，使心脉不痹，又能振奋阳气，培补心阳之本虚；寒能清热泻火，凉血滋阴，若痰瘀互结日久则易化热伤阴，甚者邪热内入营分而迫血妄行，故治疗冠心病多以温药为主振奋阳气，活血通脉，少佐凉药以清化瘀热，凉血滋阴。甘能补，故多以甘味之品培补其本虚；苦能燥能泄能坚，燥湿以去壅滞胸腹之痰浊；降泄以平阳亢之气逆，清内生之瘀热；坚阴以使热得泄而阴不伤，且苦能入心，因此苦味药能补益心之阴血，清化心之瘀热。

在归经方面，本研究结果表明，治疗冠心病的药物归肝经者最多，其次为心经，因此治疗冠心病多从肝、心论治。肝与心具有密切的生理病理联系，《素问·阴阳应象大论篇》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，肝为心之母，因此，肝与心在生理上密切相关；《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”，明《薛氏医案》云：“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”[6]，在病理方面，若肝气郁滞而上逆犯心则可耗伤心气，致心气无以鼓动血行而发实邪痹阻心胸之心痛病。于志强教授认为“肝为起病之源，心为传病之所”，因此，他指出肝失疏泄是冠心病发病的根本原因[7]。郭振球[8]教授亦认为，肝风内动是冠心病形成的病因病机之一，并制定“潜阳熄风法”防治冠心病。程志清[9]教授主张“心病病虽在心,但与肝相关”，其亦强调导致“胸痹心痛”的重要病因之一即为肝脏功能失调，因此，在治疗上程志清十分重视调肝以治心，使肝气通则心气和[10]。

3.2.2 药物的应用频次分析

现当代老中医药专家治疗冠心病的药物中，应用频次居于前十位者包括丹参、川芎、黄芪、当归、赤芍、瓜蒌、红花、半夏、郁金和麦冬。其中丹参、川芎、当归、赤芍、红花和郁金六位皆为活血之品，这与冠心病以心脉瘀阻为主的病机特点及以活血化瘀为主要治法是一致的。现代研究表明，丹参可通过扩张冠脉、改善侧支循环、预防心肌缺血与梗死、降低胆固醇、激活纤溶等防治冠心病[11]。川芎可保护血管内皮细胞，抑制血管平滑肌细胞异常增生[12]。丹参与川芎相伍还能降低冠心病患者的血液粘度，改善血液流变学指标[13]。当归补血活血，药理研究表明当归既可刺激造血系统，增加心脏血供，促进正常血液循环的维持，还可通过降低血脂、抗氧化、清除自由基、抑制血小板聚集等抗动脉粥样硬化的发生[14]。赤芍、红花、郁金亦均可通过抑制血小板聚集，提高抗凝水平，改善患者的血液状态，从而起到改善冠心病患者心肌缺血缺氧的作用[12,15-16]。黄芪为甘温益气之佳品，早在《神农本草经》中即强调其有“补虚”之功，《名医别录》则言其“逐五藏间恶血……益气，利阴气”，因此，黄芪尚有益气养阴之效，现代药理实验亦发现黄芪有保护缺血心肌细胞、促进受损心肌新生和抗心律失常等作用[17]。麦冬能养阴益胃，清心除烦，尤适用于冠心病辨证属心阴虚火旺者，现代实验研究表明，麦冬可抗心肌缺血，保护心肌细胞，抗血栓形成[18]。因此，黄芪与麦冬相伍，可益气养阴而疗气阴两虚证，分析现代研究结果可知，两者合用还能增强对心肌细胞的保护及抗心肌缺血作用。瓜蒌与半夏合用能宽胸通阳，豁痰宣痹，实验研究亦证明两者均可治冠心病，如瓜蒌可通过扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、抑制平滑肌细胞增殖和降低血液粘度等药理作用治疗多种类型的冠心病[19]。半夏则可通过抗心律失常而增加冠脉血流量以防治冠心病[20]。上述十味药物共奏活血化瘀、益气养阴、豁痰宣痹之功，这与冠心病以心脉痹阻、痰瘀内阻和气阴两虚为主的病因病机特点是吻合的。

3.2.3 药物的关联规则探讨

基于关联规则得到的常用药对组合中出现频次较高的7 位中药（丹参、川芎、黄芪、当归、赤芍、瓜蒌、红花）即表5 中所出现的药用频次居于前7 位的药物，这大致可以说明这7 味药为治疗冠心病的核心用药。而这7味药恰为王清任《医林改错》中记载的补阳还五汤去地龙、桃仁加丹参、瓜蒌而成，方以黄芪为君，大补中气；当归、丹参为臣，养血活血，则动血而不伤血；川芎、赤芍、红花皆为佐助药，共助君臣药活血化瘀之力；瓜蒌宽胸豁痰，通阳宣痹以去痰瘀而行血脉。诸药相合，有益气活血，祛痰通阳之功，主治冠心病辨证属气虚血瘀、心血瘀阻、痰瘀互结者效佳。动物实验研究表明补阳还五汤可扩张冠脉、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集、预防血栓形成，从而起到抗动脉粥样硬化的作用[21]。临床实验研究亦证明，补阳还五汤能较好地改善冠心病患者的心功能，缓解其临床症状[22]。

3.2.4 药物的核心组合及新方探讨

基于复杂系统熵层次聚类分析得到的18 个药物的核心组合和9个新方充分体现了现当代著名医家从补虚祛实论治冠心病的用药特色，具有相当重要的临床指导意义。

药物的核心组合共18组，其中第2、3、6、7、11、12、15和16组等7 组的药物均为行气活血之品，这与冠心病以“心脉痹阻”为首要病因病机的特点相呼应，使气行则血行；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“血不利则为水”，气血运行不畅日久必致痰饮内停，因此，诸医家在行气活血之余，不忘佐以行气祛痰之竹茹、半夏等味。然祛实只执病之一端，对于以心之气血阴阳为主证者，还当以益气通阳、滋阴养血、养心安神为主，因此，核心组合中第4、8、9、13、17 和18 组以黄芪、桂枝和薤白益气通阳，玄参、麦冬、知母、生地黄和白芍等滋阴养血，并以酸枣仁、柏子仁、五味子和浮小麦等诸酸收之品敛心气以养心安神。综观上述核心组合，可见其或以行气、祛痰、活血等祛实之味相合，或以益气、通阳、滋阴、养血、安神等补益之品相伍，只可治纯本虚或标实之证。然经历代医家及现当代老中医药专家临床验证可知冠心病病机多为本虚标实之证，而将18个核心组合进一步熵聚类分析得到的9个新方多综补虚泻实之品，因此，其主治病机正与冠心病的基本病机相合，故新方的临床指导意义较著。

新方一由竹茹、枳实、化橘红、陈皮和车前草组成，此方由温胆汤加减而成，方中五味药皆为祛痰之品，竹茹、车前草清热化痰；枳实、化橘红、陈皮理气化痰，诸药相合治痰热内蕴型冠心病临床效验颇佳，如国医大师邓铁涛教授以此方治冠心病，3 剂即可明显缓解患者胸闷气短之症[23]，现代药理实验结果表明温胆汤有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血之效[24]，而吴俊颖等运用网络药理学研究方法进一步证明温胆汤可能通过NF-κB 和PI3K-Akt 信号通路调节心肌细胞凋亡、抑制炎症反应等治疗冠心病[25]。新方二和新方三均由血府逐瘀汤化裁而成，方二组成为白芍、柴胡、桃仁、生地黄、牛膝和桔梗，方以桃仁破血逐瘀为君；牛膝为臣，助君药活血化瘀通经；柴胡、桔梗为佐行气通滞，且与牛膝相伍，一升一降，可条畅气机，使气行则血行，助君臣活血通瘀之力，而桔梗引药上行达于胸中，又兼有使药之功；生地黄与白芍养血滋阴，防辛散之品行气动血而伤血之虞。新方三则在方二基础上易生地黄为香附，意在加重行气活血之效。新方四组成为麦冬、酸枣仁、柏子仁、五味子和浮小麦，此方寓有柏子养心汤之意，柏子养心汤出自叶天士《叶氏女科证治》，主治“妊娠子烦，左寸脉微弱者”[26]，现临床多用于辨证属心血不足，心神不敛者。新方以柏子仁、酸枣仁为君，甘润补心，养血安神；臣以麦冬滋养心阴；五味子、浮小麦收敛心气，敛心安神。新方五为益气祛痰之法，适用于气虚兼痰浊痹阻心胸之冠心病患者：君以黄芪健脾益气；臣以茯苓健脾渗湿以杜生痰之源；半夏、厚朴为佐，燥湿祛痰，行气宽胸。新方六和新方七均由一派活血之品组成，为活血化瘀法治冠心病之典型代表方。其中，方六以红花、川芎、赤芍、没药活血化瘀；少佐香附行气以增强诸药活血化瘀之力；方七由水蛭、三七、地龙、葛根和山楂组成，此方活血化瘀之力较方六更强，其以水蛭、地龙等虫类药为君破血逐瘀、通络止痛，现代药理研究表明水蛭、地龙皆能抗血小板聚集，从而改善血液循环，起到抑制冠心病发生发展的重要作用[27-28]；以三七、山楂为臣，逐瘀血、留新血，既助君药活血通瘀，又不至耗伤新血，两者从现代研究结果分析还均可降低血脂，预防动脉粥样硬化的发生[29-30]；以葛根为佐，亦是取其药理学作用，因葛根能抗心律失常和心肌缺血，保护心肌细胞，且能松弛冠状动脉平滑肌细胞以扩张冠脉，因此，葛根对冠心病有显著疗效[31]。综上可知，新方七尤适用于冠心病之血瘀证较重者。新方八仅玄参、知母、山茱萸和白术四味药，共奏健脾补肾、益气养阴之功，适用于冠心病后期，痰瘀日久郁而化热，邪热深入营血分，动血伤阴耗气所致的气阴两虚证。故本方以白术健脾益气；山茱萸滋补肝肾之阴，山茱萸与白术相伍还可酸甘化阴，则益气养阴之功更著；玄参、知母性寒，均可助山茱萸滋补肾阴。新方九为枳实薤白桂枝汤去枳实、厚朴加酸枣仁而成，枳实薤白桂枝汤由张仲景为治“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”而设，即主治胸阳不振、痰气互结之胸痹，新方中瓜蒌涤痰散结；薤白、桂枝辛温，宽胸化痰、通阳散寒；酸枣仁味酸，其性收敛，可防薤白、桂枝辛散太过而耗伤心气，使心阳更虚。此外，经药理研究发现酸枣仁还可通过降血脂、抗心肌缺血、抗心律失常等防治冠心病[32]。

4 小结

本研究通过中医传承辅助平台（V2.5）软件，基于关联规则和熵聚类等算法，全面总结了国医大师及全国名中医治疗冠心病的辨证思路及处方用药体系，深入剖析了其辨治规律，并从中演化出治疗冠心病的药物核心组合及新处方，这为中医临床诊治冠心病提供新的思路和借鉴，当然目前根据统计算法得到的新处方尚需临床验证，待准确判断其有效性方能在临床推广应用。期望本研究对广大中医临床工作者治疗冠心病有所启发。