立体定向脑活检术的临床诊断价值▲

何文斌 沈云娟 杨文桢 史雪峰 张新定*

(1 兰州大学第二医院神经外科，甘肃省兰州市 730030；2 兰州大学第二临床医学院，甘肃省兰州市 730030)

近年来，随着各种医学影像学技术的不断发展，颅内病变诊断的准确率越来越高，但仍有部分疾病的影像学检查不能明确诊断，甚至给出了完全不同于病理学或病原学的诊断结果，这对临床诊疗造成了很大的困惑[1]。开颅活检术的手术风险高、术后并发症多，特别是对于淋巴瘤等需要化疗的患者来说得不偿失，而立体定向脑活检术因其创伤小、阳性率高、并发症少而受到神经内外科医生的关注。立体定向脑活检术是利用影像学定位和定向仪引导[2]，将活检穿刺针置入颅内特定靶点，留取组织标本，结合病理学来诊断各种中枢神经系统疾病的一种活检方法，具有定位准确、创伤小等优势。我科对17例中枢神经系统疑难病变患者应用宝石CT及MRI融合定位后行立体定向脑活检术和病理学检查。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者，活检前均为2017年1月至2019年3月在我院住院治疗者，其中男性11例、女性6例，年龄22～56岁，平均45.4岁；有头痛、恶心等症状。术前行影像学检查(CT/MRI)确定存在脑深部病变，但不能确定其病理性质，难以制订下一步诊疗方案，因此行立体定向脑活检术以协助诊断及指导治疗。本研究经兰州大学第二医院医学伦理委员会审核批准后正式实施，所有患者及家属均对本次研究目的、检查方法了解同意，并签署知情同意书。患者的术前诊断见表1。

1.2 立体定向脑活检手术方法 (1)患者前期行头颅3.0T MRI薄层扫描，零层间距，层厚3DT1为1 mm，T2为2 mm。将头颅MRI数据导入Elekta公司开发的立体定向计划系统，随后在局麻下安装Leksell立体定向头架，送CT室行宝石CT薄层扫描，然后将头颅MRI数据与宝石CT图像融合，确定靶点参数，读取坐标参数，设计活检路径。穿刺路径选择的原则为：在尽量避开颅内重要功能区和重大血管走行部位的同时，选取穿刺距离最短的路径。操作时如无特殊要求，应尽量在同一个穿刺道上选择多个靶点，以降低并发症发生率[3]。(2)将患者送至手术室后，常规消毒、铺巾，并安装定向仪(Elekta公司)，根据靶点位置选择颅骨钻孔及穿刺路径。在局麻下切开皮肤，用乳突牵开器撑开，电钻打一孔，双极电凝烧灼硬脑膜止血后，用穿刺针刺破硬脑膜，到达预定靶点后抽出针芯换活检针，顺时针缓缓旋入病变区域，外套管切割后即可获取长条状病变组织，送病理检查，随后全层缝合头皮，消毒后包扎，术毕。

1.3 观察指标 观察患者应用宝石CT、MRI融合定位并行立体定向脑活检术后的病理结果及并发症情况。

2 结 果

2.1 术前诊断和病理学诊断结果 术后病理检查结果：(1)肿瘤性病变者8例，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤3例，非霍奇金淋巴瘤1例，低级别胶质细胞瘤(WHO Ⅱ级)1例，间变性星形细胞瘤(WHO Ⅲ级)3例；(2)非肿瘤性病变者9例，其中炎性病变5例，中枢神经系统血管炎1例，中枢神经系统变性疾病1例，脑组织脱髓鞘假瘤1例，不能明确诊断者1例(考虑为胶质细胞增生)。本组阳性诊断率为94.1%(16/17)。详见表1。

表1 17例疑难病例的术前诊断、术后病理及并发症

2.2 并发症发生情况 17例患者中仅有3例出现并发症，分别为术区少量出血、颅内积气和颅板下少量积气。少量的颅内积气可以慢慢自行吸收而不必处理。本组患者术后出血量均小于20 mL，均可自行吸收；若出血形成的血肿范围较大，则需要开颅行血肿清除。

3 讨 论

应用现代医学影像学技术如MRI、正电子发射计算机断层显像、磁共振波谱等可明显提高颅内病变的诊断率，但仍有部分疾病通过影像学检查不能明确诊断，甚至影像学诊断完全不同于病理学或病原学诊断[4]。颅内病变的病理学诊断为其确诊的金标准[5-6]，这对颅内病变治疗方案的选择有决定性的作用。因病变位置不同，并不是所有患者的病变脑组织都能被便捷地获取，对于那些产生压迫或侵袭症状且相对容易切除的病变组织，可通过开颅手术获取病变组织以明确诊断。然而开颅活检术的风险高、术后并发症较多，对于淋巴瘤、炎性病变等需化疗、抗感染治疗的疾病来说则得不偿失。对于位置较深、开颅手术难以企及、体积较小(特别是直径小于5 mm的单纯性病变)、脑内多发的病变或者无需手术切除的病变，则需要采用立体定向脑活检术，在明确病理学或病原学诊断后行放化疗或抗感染治疗。立体定向脑活检术创伤小、能够准确定位病变并取材、活检阳性率高、并发症少，具有较高的安全性和稳定性[1]。

随着计算机技术的发展及科学的不断进步，新的立体定向仪与CT、MRI有机结合,使立体定向手术更准确、更有效，我科现使用的宝石CT和MRI在立体定向计划系统融合下确定穿刺靶点及路径，使活检手术安全、准确、有效。计算机辅助立体定向手术系统的应用使立体定向手术更加趋于自动化,对颅内病变能够精确定位,图像显示更清晰,显示病灶与周围脑组织结构受压变形及与脑室系统移位关系真实直观,能够更加准确地计算靶点,优化手术计划[7]。

相关文献[8]报道，立体定向脑活检术与开颅手术后的病理学诊断一致率高达40%，我们的研究结果显示，立体定向脑活检术的阳性诊断率达到了94.1%(16/17)，可能是由于本组病例样本较小。本组中最常见的并发症为颅内出血，如果出现颅内巨大血肿，则应立即行开颅血肿清除术；如果血肿容量小于20 mL则不需要手术，可自行吸收[9]。通过术前成像显示脑血管系统，可降低术中颅内出血的发生率，提高立体定向脑活检术的安全性[10]。另外，术者的穿刺技术对并发症的发生率也有一定的影响，这就需要加强对操作人员的不断培训与实践经验的积累。

笔者认为，立体定向脑活检术可用于以下疾病的诊断：无法通过较低损伤的开颅手术获取病理的靠近中线部位的占位性病变；无显著占位效应的侵袭性病变；药物治疗较手术切除治疗效果更好的情况；针对区别肿瘤坏死和放射性坏死的情况；高度考虑为非肿瘤性病变的感染和脱髓鞘病变。

综上所述，立体定向脑活检术是一种有效的临床辅助诊断方法，定位准确，创伤小，并发症发生率低，活检准确率高，可为制订下一步诊疗方案提供有利的病理学依据，有效地解决了颅内疑难病症患者较难明确病理学诊断的问题。由此可见，立体定向脑活检手术未来将有可能替代开颅探查术，值得在临床上大力推广并广泛应用。