子宫黏膜下肌瘤包裹宫内节育器致取环困难1例报告

郑 林 梁培芳

(日照市东港区妇幼保健院妇科，山东省日照市 276800)

子宫黏膜下肌瘤包裹宫内节育器在临床上比较少见，我们在临床工作中发现1例，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者57岁，因“闭经4～5年，要求取环”而于2019年4月2日于我院门诊就诊。患者既往体健，经量中等，无痛经，孕2产2，顺产2次，末次产为1995年3月，末次月经为2015年，放置宫内节育器24年。无药物过敏史。体格检查：体温36.1 ℃，脉搏76次/min，血压120/84 mmHg，心肺听诊(-)，肝脾未触及，脊柱四肢无异常。妇科检查：外阴正常，阴道黏膜充血，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，软硬度中，活动度可，无压痛，双附件未扪及明显异常。辅助检查：阴道分泌物Ⅲ度；感染四项检查均(-)；血液分析：红细胞5.28×1012/L，血红蛋白浓度151 g/L。彩超检查：节育环略下移，多个子宫肌瘤，大者4.0 cm×3.4 cm。因阴道分泌物Ⅲ度，嘱患者先行药物治疗并复查后再行取环术。同时予口服戊酸雌二醇 1 mg，每日1次，共10 d。患者于2019年4月15日再次来院，行妇科检查，未见异常；辅助检查：阴道分泌物Ⅱ度，嘱取环。

1.2 取环术 于当日下午行取环术。常规消毒铺洞巾。子宫后位，偏于平位，置窥器，消毒宫颈并固定。探针进宫腔顺利，宫腔深约6.5 cm，探及部分金属及“陶瓷感”样物，以取环钩钩取金属部位及“陶瓷感”样物周边均未成功，遂于彩超指示下再次进宫腔取环，钩取金属部，外拉，有阻力感，加大拉力后成功取出宫型节育器1枚，见节育器两侧臂及体部被质地坚硬的组织包裹，光滑，厚度约0.8 cm，左侧臂因牵拉变形(图1)。术毕，患者腹痛轻，出血约1 mL，再次消毒宫颈。患者于观察室留观半小时，无异常后出院。

图1 患者节育器与正常宫型节育器，变形部位为钩取处，已变形。

1.3 病理结果 节育器送病理检查，病理回示子宫平滑肌瘤伴玻璃样变性(图2)。追问病史，发现患者患子宫肌瘤10余年，其间无明显下腹痛等异常情况发生。患者未行定期查体，此次取环为首次复查子宫肌瘤。

图2 组织平滑肌细胞梭形，呈束状、编织状排列。病理诊断为子宫平滑肌瘤伴玻璃样变性。

2 讨 论

宫内节育器是简便、有效、经济、可逆的避孕器具，也是我国育龄期妇女的主要避孕措施，被广大妇女所接受。取出原因有带器妊娠、月经异常、异位、使用年限已满、绝经半年以上、希望更换其他避孕措施、腰酸腹痛、计划妊娠等，同时宫内节育器取出术有诸多并发症，如子宫穿孔、脏器损伤、出血、感染等。绝经期妇女子宫萎缩，肌层变薄，宫颈质韧，颈管狭窄、粘连甚至闭锁，节育器相对过大，易造成取环困难及发生并发症。陈红霞等[1]对80例绝经妇女的宫内节育器取出情况进行分析，其中有50例为取出困难，发现带器时间的长短与绝经时间的长短决定了取环的难易程度，故绝经后妇女的宫内节育器应尽早选用常规取环术取出,有研究[2]建议妇女闭经半年内取环。

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。2011年国际妇产科联盟将黏膜下肌瘤分为三型：0型，完全突出于子宫腔内；Ⅰ型，不足50%的瘤体位于子宫肌层内；Ⅱ型，大于(或含)50%的瘤体位于子宫肌层内。肌瘤可发生玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化，其中以玻璃样变最常见[3]。本例考虑为0型黏膜下子宫肌瘤包裹宫内节育器，其原理类似宫内节育器异位[4]，最终肌瘤脱落，与节育器共同滞留于宫腔。患者肌瘤脱落，可能为节育器及患者闭经后子宫缩小、血供减少共同作用的结果。此例患者取环为国家免费计划生育项目，彩超检查较粗糙，仅见宫内存在节育器即可行取环术，故取环困难的发生率较高。同时，闭经患者因宫颈紧缩、弹性差，强行拉取可能会造成损伤。

综上所述，闭经后子宫黏膜下肌瘤有脱落的可能，故闭经患者特别是有子宫肌瘤病史的患者，应重视彩超检查，并用以指导取环术。医护人员应加强宣教，强调普查与复查的重要性，及时发现节育器的异常情况，必要时联合其他辅助检查明确节育器位置，以便尽早发现问题并及时处理，尽量一次性取环成功，避免二次伤害或发生更为严重的并发症。