血清Tenascin C及CADILLAC危险评分与急诊急性心肌梗死相关性研究

涂胜 王莹 刘飞 张辉 刘娟 韩燕如 卜令同

急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI）是世界范围内死亡和残疾的主要原因之一。患者的预后由于冠脉介入技术普及及提高，可获得高效治疗。及早和准确地检测急性心肌梗死至关重要［1］。十八导联心电图（18 lead ECG）和心肌肌钙蛋白水平的测量构成了急诊科急性心肌梗死早期诊断的临床评估基础。在急性心肌梗死诊断的最初几个小时内进行常规的肌钙蛋白测定这些研究一致表明，将心脏肌钙蛋白作为二分变量（肌钙蛋白阴性和肌钙蛋白阳性）的经典诊断解释似乎不再合适，因为对肌钙蛋白阳性的急性心肌梗死的阳性预测价值仅为50%左右，对AMI 的预后评估价值不确切［2-3］。所以亟需探讨在AMI 的早期诊断中特异性更强，对预后评估更好预测的生物标记物。最近，通过开发更灵敏的心肌损伤方法，取得了重大进展。腱糖蛋白C（Tenascin-C，TN-C）可以低浓度地测量高精度，已被证明可以极大地克服心脏肌钙蛋白的敏感性不足［4］。新近的CADILLAC 危险评分是针对于接受PCI 治疗的AMI 患者制定的，而且是基于大规模试验建立的预测模型，其能对发病后1年的预后风险进行评估［5］。本研究就TN-C 联合CADILLAC 危险评分在ST 段抬高心肌梗死（STEMI）早期诊断和预后评估方面的作用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年3月本院心内科收治的成功行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死（Emergency Percutaneous Coronary Intervention with Acute myocardial infarction，ePCI-AMI）患者151 例作为研究对象。并选择同期住院经冠状动脉造影排除冠心病诊断的患者31 例作为对照组。纳入标准：诊断标准符合中华医学会心血管病学分会2015年“急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”；排除标准：①妊娠女性；②年龄＞90 岁③陈旧性心肌梗死、慢性心衰、严重肝肾功疾病、心肌炎、心肌病、甲亢以及其它不符合本实验研究者。本研究获得医院医学伦理委员会同意，所有受试者（或法定监护人）理解试验要求和治疗程序，在执行任何方案规定的检查或操作前签署了书面知情同意书。

1.2 方法

患者在入院即刻抽取静脉血，测定血清TN-C浓度，且均于本院接受冠状动脉造影及支架术治疗。根据CADILLAC 危险评分预测值将ePCI-AMI患者分成3 组：高危组（CADILLAC ≥6，n=60）、中危组（3≤CADILLAC≤5，n=56）及低危组（CADILLAC≤2，n=35），随访1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率，包括心源性死亡、心肌梗死和靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）等。

1.3 检测方法

TN-C 试剂（批号：1033519C4MS，规格：96T）由日本IBL 株式会社免疫生物研究所提供，检测采用全自动生化分析仪检测（日立7600-020-ISE）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2或Fisher 精确概率检验。采用Kaplan-Meier 方法绘制各手术组的生存曲线，各组间比较使用Log-rank 检验。所有检验均为双尾检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料特征比较

两组一般特征包括糖尿病、吸烟、年龄、性别、高血压比例、外周动脉病等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ePCI-AMI 患者组血清TN-C 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.035）。见表1。

表1 两组基线水平特征［n（%），（±s）］Table 1 Baseline characteristics of Control of 2 groups［n（%），（±s）］

表1 两组基线水平特征［n（%），（±s）］Table 1 Baseline characteristics of Control of 2 groups［n（%），（±s）］

注：HBA1c=糖化血红蛋白；eGFR=肾小球滤过率；LVEF=左室射血分数；NT-proBNP=氨基末端B 型利钠肽前体。

资料年龄（岁）性别（男/女）高血压糖尿病吸烟外周动脉病HBA1c血肌酐（μmol/L）Killip 分级（≥2）LVEF（%）NT-proBNP（pg/mL）TN-C（ng/mL）对照组（n=31）63.35±10.54 16/15 3（9.7）3（9.7）8（25.8）1（3.0）4.7±1.69 70.81±24.26 21（100.0）60.36±5.32 356.6±116.8 25.22±5.78实验组（n=151）62.51±11.32 98/53 82（54.6）33（21.9）51（33.8）5（3.3）6.7±2.21 86.62±22.91 33（21.9）49.63±8.97 3939.8±2461.6 56.41±19.75 P 值0.583 0.091 0.019 0.088 0.110 0.765 0.042 0.059 0.000 0.029 0.002 0.035

2.2 ePCI-AMI 亚组基线资料特征比较

各亚组一般特征包括年龄、性别、高血压比例、糖尿病、吸烟、外周动脉病等，ePCI-AMI 亚组差异均无统计学意义（P＞0.05），实验组中三个亚组男性多见（＞64%）。见表2。

2.3 各组病变特征和手术风险评分比较

AMI 三亚组病变分布、右冠状动脉病变、支架用量、支架直径、支架长度、手术时间、造影剂用量等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三亚组在造影剂用量、术前TIMI 分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。AMI 亚组病变特征及手术风险评分比较。见表3。

2.4 随访结果

对151 例患者完成临床随访，其中高危组60例（100.0%）、中危组56 例（100.0%），低危组35 例（100.0%）。随访1年时，共发生MACE 40 例（26.5%），中、高危组均有心源性死亡及高危组有TLR 1 例。随访1年时，AMI 亚组低、中、高危组MACE 的发生率分别为14.3%、26.8%、41.7%，比较差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。TN-C 水平与CADILLAC 危险评分呈显著正相关（r=0.679，P=0.042），尤其是在高危组具有更高的正相关性（R=0.793，P=0.031），见图1。

表2 ePCI-AMI 亚组病例基线水平特征［n（%），（±s）］Table 2 Baseline characteristics of subgroups in ePCI-AMI［n（%），（±s）］

注：低危组与中危组或高危组比较aP＜0.05，中危组与高危组比较bP＜0.05，TC=总胆固醇；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；HBA1c=糖化血红蛋白；eGFR=肾小球滤过率；LVEF=左室射血分数；NT-proBNP=氨基末端B 型利钠肽前体。

变量年龄（岁）＜65≥65性别#男性女性高血压收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）糖尿病#TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）吸烟饮酒外周动脉病HBA1c血肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min）Killip 分级（≥2）LVEF（%）＜40%NT-proBNP（pg/mL）TN-C（ng/mL）CADILLAC 评分低危组（n=35）63.31±8.89 14（40.0）21（60.0）27（77.1）8（22.9）19（54.3）132.1±15.9 73.2±13.3 8（22.9）3.92±1.19 2.42±1.28 13（37.1）16（45.6）1（2.9）6.42±2.15 84.81±24.26 89.63±12.21 4（11.4）60.4±9.89 3（8.6）656.6±116.8 40.27±8.59 1.60±0.60中危组（n=56）61.34±11.66 26（46.4）30（53.6）35（62.5）21（37.5）30（54.6）135.6±19.5 75.6±11.4 11（19.6）4.06±1.26 2.66±1.63 15（26.8）28（50.0）2（3.6）6.61±2.03 86.62±22.91 86.84±14.29 12（21.4）a 53.69±10.16 10（17.9）a 2056.6±616.5a 56.21±16.10a 4.16±0.78a高危组（n=60）63.13±12.29 26（43.3）34（56.7）36（60.0）24（40.0）33（55.0）139.6±19.5 76.2±11.4 14（23.3）4.34±1.31 2.56±1.46 23（38.3）34（56.7）2（3.3）6.92±1.96 88.15±26.93 83.89±12.28 17（28.3）b 50.62±7.89 17（28.3）ab 5616.5±1269.8ab 65.99±21.44ab 11.87±3.64ab P 值0.103 0.178 0.178 0.430 0.430 0.515 0.748 0.459 0.202 0.100 0.075 0.468 0.746 0.691 0.219 0.470 0.143 0.041 0.231 0.039 0.019 0.041 0.038

表3 ePCI-AMI 亚组病变特点和介入特征［n（%），（±s）］Table 3 Lesion and interventional characteristics of subgroups in ePCI-AMI［n（%），（±s）］

表3 ePCI-AMI 亚组病变特点和介入特征［n（%），（±s）］Table 3 Lesion and interventional characteristics of subgroups in ePCI-AMI［n（%），（±s）］

注：低危组与中危组或高危组比较aP＜0.05，中危组与高危组比较bP＜0.05。

变量病变分布LM/LAD/D1 LCX/OM RCA三支病变血管支架数量最大支架直径（mm）支架总长度（mm）手术时间（min）造影剂总量（mL）术前TIMI 分级（≤2 级）再灌注时间（h）低危组（n=35）14（40.0）10（28.6）11（31.4）0（0.0）1.07±0.32 3.59±0.33 15.2±10.3 41.5±13.3 88.2±10.2 21（60.0）2.1±0.6中危组（n=56）24（42.9）20（35.7）12（21.4）2（3.6）1.18±0.28 3.71±0.30 19.5±9.9 48.1±21.2 111.5±16.6a 40（71.4）a 2.4±0.9高危组（n=60）26（43.3）19（31.7）9（15.0）6（10.0）a 1.46±0.21 3.65±0.38 17.9±9.4 46.61±18.6 127.5±16.1b 46（76.7）a 2.2±0.4 P 值0.613 0.398 0.460＜0.001 0.548 0.856 0.630 0.363 0.036 0.044 0.209

表4 ePCI-AMI 亚组随访1年临床终点事件比较［n（%）］Table 4 Comparison of Clinical Endpoint Events Followed Up for 1 Year in ePCI-AMI Patients［n（%）］

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块的形成可以导致AMI。AMI 的危险因素包括吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、年龄、冠状动脉家族史等［6］。近年流行病学研究表明AMI 的死亡率逐年增加。因此，早期准确、快速地诊断AMI 和尽早制定治疗计划可以增加AMI 患者康复几率，改善预后。

传统的检测项目cTnI 已被证明是AMI 早期诊断的常规指标。cTnI 更加敏感，比其他生物标志物更具特异性，被认为是心肌损伤的金标准［7］。cTnI 的缺陷是cTnI 会在冠脉阻塞心肌坏死3～6 小时后升高，并且血清浓度持续较高水平约半个月。因此，当患者胸部疼痛，很难区分是否由近期急性冠脉事件引起［8］。

TN-C 是细胞外基质成员之一，在脊椎动物中高度保守，主要在胚胎发育过程中表达，特别是在神经、骨骼和血管形成中高表达。在成年人中，TN-C 在肌腱及其相关组织中的表达大大减少且仅检测到低表达。在重塑和新血管形成的过程表达增加［9-11］。TN-C 可以促进AS 进展，而AMI 作为AS 进展、斑块由稳定变为不稳定的极端状态，TN-C 在心脏组织的瞬时高水平表达与疾病的活动是密切相关的，而在正常的心肌不再表达，提示TN-C 可能在AMI、炎症反应、心肌修复过程中发挥作用。在本研究，结果表明AMI 中TN-C 的水平组比对照组要高，与相关研究相吻合［12］。在AMI 后更早期抽血测定TN-C 浓度，检测患者血清TN-C 水平有助于早期识别和评估AMI。既往研究结果发现，TN-C 水平较高的患者，其左心室重构更加明显。血清TN-C 水平成为致残率和致死率的主要预测因子，对将来发生不良心血管事件具有很好的预测价值。本研究也发现，TN-C 水平与预后相关，随着TN-C 水平的升高，MACE 的发生率逐渐升高，提示TN-C 预测MACE 的价值较高。

CADILLAC 危险评分的测评最初源自CADILLAC 队列数据库，该数据库包含大量全面的针对PCI 数据，故目前主要用于进行PCI 的AMI 患者预后评估［13］。该研究结果可以得出TN-C 的血清浓度与CADILLAC 危险评分呈高度相关，这对急性心肌梗死早期的诊断和预后评估方面有重要意义。但是本研究的病例数较少，可能会存在一定偏差，而且本研究只检测了患者入院即时TN-C 水平，未能监测TN-C 水平的动态变化。因此仍需进行多中心、大样本、更深入的研究，以进一步明确TN-C 在ePCI-AMI 患者近期及远期预后中的作用。