经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析

曾瑜瑜　张庆林　邓柱洪　邓照辉

【摘要】 目的：分析經跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的治疗效果和应用价值。方法：选取2016年2月-2019年2月于本院行手术治疗的SandersⅡ、Ⅲ型患者84例，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各42例。对照组采用传统外侧L形切口入路手术治疗，观察组采用跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉内固定治疗。比较两组手术指标、后踝和后足功能情况、并发症发生情况。结果：观察组平均手术耗时、骨折愈合时间均较对照组明显缩短，切口长度小于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组患者后踝和后足功能改善优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访10个月，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、愈合快、后踝和后足功能改善情况好、并发症少等优点，值得在临床中推广应用。

【关键词】 跟骨骨折 经跗骨窦入路 微型锁定钢板

[Abstract] Objective： To analyze the tarsal sinus approach of miniature locking plate in combination with hollow screws in Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures in treatment effect and application value. Method： From February 2016 to February 2019 selected line on the surgical treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ type 84 patients， the patients were divided into control group and observation group by random number table method， 42 cases in each group. The control group was treated with traditional lateral L-shaped incision approach， and the observation group was treated with miniature locking plate of tarsal sinus approach combined with cannulated screw internal fixation. The operative index， posterior ankle and posterior foot function and complications were compared between the two groups. Result： The average operation time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， the incision length was less than that of the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After surgery， the excellent and good rates of improvement in posterior ankle and posterior foot function in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 10 months of follow-up， the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The tarsal sinus approach of miniature locking plate in combination with hollow screws treatment Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures with small trauma， quick healing， ankle and foot function improvement after good and less complications， worthy of popularization and application in clinical.

[Key words] Calcaneal fracture Transtarsal sinus approach Miniature locking plate

First-authors address： Qiaotou Hospital of Dongguan City， Dongguan 523520， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.013

跟骨骨折是跗骨骨折常见类型，约占所有跗骨骨折的60%，患者以青壮年居多[1]。交通事故、高处坠落以及撞击、挤压是跟骨骨折的主要致伤原因，且发生骨折患者通常伴有脊椎骨折、骨盆骨折和头部、胸部、腹部外伤，临床表现为足跟部剧烈疼痛、肿胀和明显瘀斑，跟骨压痛、足跟无法着地行走[2]。由于跟骨属松质骨，血液循环供应丰富，骨不连者较少见;但跟骨骨折可对跟距关节造成严重破坏，引起关节僵硬或粘连，进而发生骨刺、骨折愈合畸形等不良事件，故致残率较高[3]。传统外侧L形切口入路手术在跟骨骨折中应用广泛，该术式能充分暴露骨折端，内固定稳定性较好，同时也具有创伤性大、并发症多等缺点，无法使关节面明显显露[4]。随着微创技术的进步发展，以跗骨窦为入路的空心钉内固定术在跟骨骨折治疗中获得了较好效果。本研究即选取84例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，探讨经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉的应用效果及价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年2月-2019年2月于本院行手术治疗的84例SandersⅡ、Ⅲ型患者，纳入标准：经跟骨侧轴位X线片或CT三维重建等影像学检查证实为单侧跟骨闭合性骨折，Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型[5];既往无小腿、足跟部位手术史;年龄>18岁;符合各组相应手术指征;随访配合。排除标准：存在静脉曲张引起的踝穴部皮肤血管、神经、营养改变;伴有甲状旁功能亢进、先天性成骨不全以及骨肿瘤等病理性骨折疾病;合并神经损伤、代谢性疾病;依从性差、未完成术后随访患者。其中男57例，女27例，年龄24～68岁;交通事故致伤43例、高处坠落致伤23例、重物砸伤18例;左侧骨折51例、右侧骨折33例;Sanders分型：Ⅱ型45例、Ⅲ型39例。采用随机数字表法将患者均分为对照组与观察组，各42例。患者自愿签署研究知情同意书，该研究项目获伦理委员会批准和支持。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 完善术前各项基础检查和准备工作，手术由同一组人完成，均首选腰硬联合麻醉，侧卧或俯卧位，常规消毒、铺巾，术中常规使用止血带止血、“C”壁透视辅助评估关节面复位及内固定情况;采用传统外侧L形入路：于患足外踝向上约4 cm处作纵向切口，到达外踝向下约2.5 cm处外侧皮肤和足底皮肤相交部位转120°弯，继续向前到达第五跖骨基底近侧1 cm，经皮肤全层切开至跟骨外侧壁;使骨折部位、跟距以及跟骰关节面充分暴露，对距下关节面进行复位，观察并恢复Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度恢复;选取合适跟骨钢板适度弯曲后置入内固定，结合实际使用骨条、螺钉，冲洗切口，逐层关闭缝合，在外踝下垫放压力垫，予敷料加压包扎。

1.2.2 观察组 术前准备参照对照组。手术入路采用经跗骨窦入路：于外踝尖下1 cm横行切开皮肤3～5 cm，保护腓骨肌腱腱鞘，将肌腱分离并向下牵开，可保护跟腓韧带、跟距韧带从其间隙进入，直接暴露塌陷的后距关节，清除关节内血肿及游离骨块。于骨膜下剥离显露跟骨体部外侧壁，探查外侧壁骨块与后关节面骨折塌陷移位情况，内侧安装专用撑开器牵引，并利用撑开器协助纠正跟骨的内翻，恢复跟骨长度、高度及跟结节角，撬拔复位塌陷移位的后关节面及整复外侧壁骨折块，恢复跟骨宽度，直视下可解剖复位，克氏针临时固定。再于跟结节外下向距下关节面方向经皮钻入一枚导针，于跟结节内上向载距突方向并平行跟骨轴线经皮钻入另一枚导针，如复位后跟骨体部有明显的骨缺损，可植入少量自体髂骨或同种异体骨。“C”臂X光透视下确认关节面恢复，Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度恢复。选用大小合适的微型跟骨锁定钢板放置于跟骨外侧壁，拧入相关锁定螺钉。再根据所测量的长度沿导针拧入两枚直径4.5 mm空心拉力螺钉三极固定。再次“C”臂透视下确定螺钉位置及钢板位置满意。拔除临时固定的克氏针及导针。冲洗切口，逐层关闭缝合，在外踝下垫放压力垫，予敷料加压包扎。

1.3 观察指标与评价标准 （1）記录并比较分析两组手术相关指标：平均手术耗时、切口长度、术中出血量、术后引流量以及骨折愈合时间。（2）评估两组患者术后后踝和后足功能改善情况，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）Maryland足功能评分系统评估，总分100分，评分≥90分即为“优”，75～89分即为“良”，50～74分即为“可”，<50分即为“差”[6]，统计各组后踝和后足功能改善优良率，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）统计两组患者并发症发生情况，包括关节疼痛、距下关节炎、软组织损伤、跟腓撞击症等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、平均年龄、骨折部位及分型等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组平均手术耗时、骨折愈合时间均较对照组明显缩短，切口长度小于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组后踝和后足功能改善优良率对比 术后，观察组患者后踝和后足功能改善优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组随访期间相关并发症发生情况对比 随访10个月，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

跟骨骨折是骨科临床常见类型，在各个年龄阶段都有发生，但以青壮年男性更为常见[7]。跟骨骨折主要表现为跟骨剧烈疼痛、肿胀和瘀斑，长时间剧烈运动、交通事故即高处坠落都是导致跟骨畸形、压力负荷增大的力学因素[8]。特别是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，若不能及时得到有效的手术治疗，则极易诱发创伤性关节炎或导致骨折愈合畸形，严重干扰其日常生活，致残风险显著增加[9]。跟骨部位拥有丰富的血供，发生骨折后血液循环不良，保守治疗效果极为有限，因此临床以手术治疗为首选方案[10]。外侧L形切口入路内固定术是治疗跟骨骨折的常用手术方法，能够取得一定疗效[11]。但对于关节面暴露效果较差、组织剥离范围广泛，容易加大跟骨血供破坏，手术创伤性和术后疼痛等并发症发生率随之升高[12]。

近年来，现代医疗技术迅猛发展，微创技术也不断进步，经跗骨窦入路手术在跟骨骨折中取得了较好效果，应用越来越广泛[13]。经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉是一种创伤小、恢复快、并发症少、安全性高的微创入路手术，在操作中对患肢软组织采用锐性分离有利于减少腓肠神经损伤，避免医源性创伤[14]。手术不会对跟外侧动脉造成损伤，由于跗骨窦周围血管网较发达，在一定程度上有助于降低相关并发症发生率[15]。本研究结果显示，观察组平均手术耗时、术中出血量、术后引流量等指标明显优于对照组（P<0.05），提示患者在术中暴露时间较短，手术创伤性小，故临床安全性提高[16]。经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉内固定切口长度小且无需进行植骨操作，是缩短手术耗时的主要原因[17]。相较于采用传统L形入路内固定手术的对照组，观察组患者骨折愈合时间缩短，后踝和后足功能改善优良率显著提高，说明本组手术方案可明显改善患者后踝、后足功能，从而促进术后骨折愈合和病情康复。随访10个月，对照组并发症发生率高于观察组（P<0.05），该结果主要与传统L形入路手术创伤性较大有关，术中操作易造成骨折周围软组织和神经损伤，故对预后产生影响[18]。学者孙勃等[19]将微创经跗骨窦间隙入路手术应用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，结果显示该方案治疗优良率高于关节外侧直切口入路，患者术后末次随访跟骨Gisanes角和Bohlers角均明显高于术前，说明微创经跗骨窦间隙入路手术有较高的临床推广价值。高峰等[20]回顾性分析79例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例，发现采用经跗骨窦切口复位微型钢板内固定手术治疗的微创组手术指标明显由于跟骨外侧L形切口手术，患者术后并发症减少、骨折愈合时间缩短，提示该方案效果理想。上述研究结果均与本研究相符合。

综上所述，采用经跗骨窦入路微型锁定钢板联合空心钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、愈合快、后踝和后足功能改善情况好、并发症少等突出优点，临床推广应用价值较高。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文编辑：张爽）