两种不同肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者的效果对比

杨曦　刘建家　赖香茂

【摘要】 目的：探究腹腔鏡肾部分切除术和开放肾部分切除术在复杂性肾肿瘤中应用效果和安全性。方法：选择2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治疗的复杂性肾肿瘤患者60例，利用随机数字表法将其分为研究组（30例）和对照组（30例）。对照组采用开放肾部分切除术，研究组采用腹腔镜肾部分切除术。比较两组手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间、引流时间、开始进食时间、肠道恢复时间、住院天数、肾功能指标以及术后并发症发生情况。结果：研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），两组的肾动脉阻断时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组引流时间、开始进食时间、肠道恢复时间、住院天数均短于对照组（P<0.05），研究组术后2、8、12 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），同时研究组镇痛药物用量少于对照组（P<0.05）。研究组术后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于对照组（P<0.05）。研究组并发症发生率为10.00%，对照组为6.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与开放肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术能够缩短引流时间和胃肠功能恢复时间，改善术后疼痛和肾功能下降，且不增加并发症。

【关键词】 腹腔镜肾部分切除术 开放肾部分切除术 复杂性肾肿瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect and safety of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy in complex renal tumors. Method： A total of sixty patients with complex renal tumors hospitalized in the department of urology from January 2017 to December 2019 were selected. They were divided into study group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The control group used partial open nephrectomy， and the study group used laparoscopic partial nephrectomy. The operation time， intraoperative blood loss， renal artery occlusion time， drainage time， food intake time， intestinal recovery time， length of hospital stay， renal function index and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group （P<0.05）， and there was no statistical differences in the renal artery occlusion time and the operation time between the two groups （P>0.05）. The drainage time， food intake time， intestinal recovery time， and length of hospital stay in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）， VAS scores at 2， 8 and 12 h after surgery in the study group were all lower than those in the control group （P<0.05）， at the same time， the amount of analgesic drugs in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. The postoperative Scr， Cys C， and β2-MG levels of the study group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications was 10.00% in the study group and 6.67% in the control group， the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with open partial nephrectomy， laparoscopic partial nephrectomy can shorten the drainage time and the recovery time of gastrointestinal function， improve postoperative pain and decline in renal function without increasing complications.

[Key words] Laparoscopic partial nephrectomy Open partial nephrectomy Complex renal tumor

First-authors address： Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.005

全世界肾肿瘤年发病超过20万例，约以每年2%的速度递增，其中R.E.N.A.L.评分≥7分、解剖性或功能性孤立肾，且无局部或远处转移等临床和生物学特征的局限性肾肿瘤被称为复杂性肾肿瘤[1-2]。随着保留肾单位手术的适应证不断扩大，手术技术的完善和器械的发展，对于复杂性肾肿瘤实行保留肾单位成为可能。复杂性肾肿瘤被肾实质包绕较深，位置分布靠近肾冠状面中线，比较靠近肾集合系统，采用开放肾部分切除术操作空间大，解剖标志明确，保留腎单位的效果通常理想，但其创伤大、住院时间长，给患者造成较为剧烈的疼痛，不利于恢复[3]。经腹膜入路的腹腔镜手术在治疗肾肿瘤方面取得一定效果，尤其是对于T1期的局限性肾肿瘤，在保留部分肾功能的同时减轻术后疼痛，但应用于复杂性肾肿瘤的效果暂无统一定论[4]。为探究腹腔镜肾部分切除术和开放肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者的效果进行本研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2019年12月于本院泌尿外科住院治疗的复杂性肾肿瘤患者60例。（1）纳入标准：①根据临床症状、辅助检查等确诊为肾肿瘤;②R.E.N.A.L.评分≥7分，且临床分期T1a～T1b[5];③无腹腔镜肾部分切除术和开放肾部分切除术的手术禁忌证。（2）排除标准：①合并其他系统肿瘤或严重心、脑等器官功能障碍;②合并凝血功能障碍;③合并区域淋巴结转移或远处转移;④意识障碍或合并精神疾病不能配合治疗。利用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组30例。本研究已通过本院伦理委员会审核批准，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，所有研究对象均签署研究知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均于治疗前完善相关检查检验，明确手术适应证和禁忌证，由本院经验丰富的泌尿外科医师行保留肾单位手术。

1.2.1 对照组 采用开放肾部分切除术，常规全身麻醉后，患者取侧卧位，患侧向上，抬高腰桥。常规碘伏消毒后，铺无菌洞巾，取12肋缘下作为手术入路，逐层分开皮下组织，充分暴露并分离肾周筋膜、肾周脂肪，游离肾血管和肾脏，暴露肾脏肿瘤，保留肾周脂肪组织。分离肾蒂后阻断肾动脉，距离肿瘤0.5 cm处切开肾实质，冷剪刀切除肾肿瘤与肾周脂肪。完整切除后仔细观察大体标本，准确掌握切缘情况，V-lock倒刺可吸收线连续缝合创面，对于缺损较大患者采用分层缝合并填塞止血纱布，后开放肾动脉血流。术野止血后，常规放置肾周引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 研究组 采用经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术，术前处理同对照组。沿12肋缘下行2.5 cm的纵向切口，钝性分离腰背筋膜，置入充入800 mL空气的可视气囊扩张腹膜后间隙。10 mm穿刺套管置入腋后线肋缘下、5 mm穿刺套管置入腋前线肋缘下作为操作通道，10 mm穿刺套管（内置腹腔镜）放置于腋中线髂嵴上1 cm处，向后腹腔充入CO2，后腹腔压力设置为12～15 mm Hg。参照术前检查，逐层游离肾周筋膜和脂肪囊，充分暴露肿瘤，并保留肾肿瘤脂肪组织。游离肾动脉后阻断血流，采用腹腔镜冷剪刀距离肿瘤0.5 cm处切除肾肿瘤，并采用双极电凝进行止血。采用腔内缝合技术妥善处理并填压纱布，开放肾动脉后观察是否出现活动性出血，确定无活动性出血，去除标本后常规引流并关闭手术切口。

1.3 观察指标 （1）术中指标：包括手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间。（2）术后指标：包括引流时间、开始进食时间、肠道恢复时间、住院天数，术后2、8、12 h疼痛视觉模拟评分（VAS），止痛药的使用量。（3）肾功能相关指标：于术前和术后7 d抽取患者空腹静脉血5 mL，检测肌酐（Scr）（正常范围：苦味酸法40～133 μmol/L）、胱抑素-C（Cys C）（正常范围：0.51～1.09 mg/L）、尿素氮（UREA）（正常范围：3.57～7.14 mmol/L）、β2-微球蛋白（β2-MG）（正常范围：2.4～2.7 mg/dL）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组中，男25例，女5例;年龄46～68岁，平均（55.48±5.74）岁;左肾肿瘤18例，右肾肿瘤12例;临床分期：T1a期23例，T1b期7例;平均瘤体直径（3.14±1.47）cm。

对照组中，男23例，女7例;年龄47～69岁，平均（55.56±5.84）岁;左肾肿瘤16例，右肾肿瘤14例;临床分期：T1a期25例，T1b期5例;平均瘤体直径（3.22±1.37）cm。两组的性别、年龄、肿瘤位置、临床分期、瘤体直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中相关指标比较 研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），两组的肾动脉阻断时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后相关指标比较 研究组引流时间、开始进食时间、肠道恢复时间、住院天数均短于对照组（P<0.05），研究组术后2、8、12 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），研究组镇痛药物使用量少于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组肾功能相关指标比较 术后，研究组的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后UREA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组出现1例肾脏活动性出血，1例尿漏，1例肾周少量出血，并发症发生率为10.00%（3/30）;对照组出现2例肾周少量出血，并发症发生率为6.67%（2/30），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.218，P>0.05）。

3 讨论

肾癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤，占肾肿瘤的80%～85%，占全身恶性肿瘤的2%～3%，手术切除是治疗的主要方式[6-7]。伴随技术和器械的进步，复杂性肾肿瘤手术向着更加微创的方向发展。开放肾部分切除术在肾癌中应用广泛，但是开放性手术创伤大、出血多、恢复慢，同时有研究发现开放肾部分切除术后护理不当感染发生率高[8-9]。

经后腹膜入路的保留腎单位手术是对于局限性肾肿瘤效果较好，能够充分治疗病灶，保留肾单元，避免术后长期透析，且微创手术并发症优于开放性手术。有研究认为，腹腔镜手术通过缩小手术切口与解剖范围，减少对其他脏器的干扰，抑制机体产生创伤应激造成免疫失衡，有潜在的降低肿瘤复发和感染的可能[10-12]。

在本研究中，研究组术中出血量少于对照组（P<0.05），两组的肾动脉阻断时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明了经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术可减少术中出血，同时经验丰富的术者操作腹腔镜并不延长手术时间和肾动脉阻断时间。腹腔镜是微创手术的一种，能够减少患者不必要的创伤，而开放性手术为保证手术视野充分暴露，所需要的切口长度远远高于腹腔镜手术，因此所造成的出血会增加。经验丰富的术者能够熟练操作，因此不增加手术时间。赵行兵等[13]研究显示，采用腹腔镜肾部分切除术能够减少手术出血量，与开放性手术相比，出血减少约50 mL，而手术时间并不增加，与本研究相似。

本研究结果显示，研究组引流时间、开始进食时间、肠道恢复时间、住院天数均短于对照组（P<0.05），研究组术后2、8、12 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），同时研究组镇痛药物使用量少于对照组（P<0.05），说明了经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术利于复杂性肾肿瘤患者术后恢复，降低住院时间，同时减少创伤带来的术后疼痛与镇痛药物的使用，主要在于腹腔镜手术属于微创手术，利于术后尽快恢复。相关研究认为经腹膜入路的腹腔镜保留肾单位手术能够在保证控瘤效果基础上最大化降低患者机体损伤，加快恢复进程[14]。马良等[15]研究发现，不同的手术方式中，开放性手术住院时间最长，术后引流量和引流时间较腹腔镜肾部分切除术增加，与本研究具有一致性。

Scr、Cys C、UREA、β2-MG是反映肾脏功能的重要指标。其中Cys C能够通过肾小球自由滤过，并于近曲小管重吸收，而肾脏是唯一能够对循环系统中的Cys C进行清除的器官，因此Cys C升高代表肾脏功能下降，对于早期肾功能减退有重要预测作用[16-17]。本研究中，研究组术后的Scr、Cys C、β2-MG水平均低于对照组（P<0.05），两组术后UREA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明了经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术保留肾功能的效果优于开放性手术。肾部分切除后，机体接收到肾脏受损的信号，释放大量中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和Cys C，其水平与肾脏功能受损的程度呈正相关[18]，因此腹腔镜肾部分切除术对于肾脏功能损伤的程度小，Cys C低于开放手术。唐超来[19]研究发现，采用腹腔镜肾部分切除术治疗孤立肾肿瘤，有利于患者术后肾功能的恢复，肾功能相关指标显著低于开放性手术组。

本研究显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明了经验丰富的医师进行经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术并不增加并发症发生率，其安全性能够得到保障。张少杰等[20]研究认为，经腹膜入路的腹腔镜肾部分切除术后漏尿、血肿、切口感染等并发症总发生率与传统开放式手术相比，差异无统计学意义（P>0.05），因此腹腔镜肾部分切除术在肾肿瘤中应用是安全的。

综上所述，与开放肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术能够显著改善复杂性肾肿瘤患者术中和术后相关指标，保留肾功能效果更好且不增加并发症。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文编辑：张爽）