跟骨骨折38例手术治疗体会

常贺

【摘要】 目的 探讨跟骨骨折患者的手术治疗方式以及临床疗效。方法 回顾性分析38例（38足）采用跟骨钢板治疗的跟骨骨折患者临床资料， 观察疗效。结果 38例（38足）患者手术顺利， 术后均获得4～24个月随访， 根据Maryland足部评分标准评价：优23足， 良10足， 可5足， 优良率86.8%。结论 临床医师应熟悉跟骨解剖结构特点， 严格把握手术适应证， 加强围术期处理， 防止并发症， 术中力争解剖复位， 患者早期进行功能锻炼， 可达到满意的疗效。对于波及距下关节的移位跟骨骨折， 积极的手术治疗可以获得满意的治疗效果， 有利于患者关节功能恢复。

【关键词】 跟骨骨折；手术治疗；体会

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.077

跟骨骨折作为临床最为常见骨折之一， 以青少年常见， 根据统计其大约占全身骨折的2%[1]， 由于跟骨局部软组织覆盖少， 同时周围解剖结构复杂， 所以治疗比较困难， 治疗不当患者后遗症多， 预后较差， 会导致严重的功能残疾[2]。本院2010年1月～2014年2月采用跟骨钢板治疗38例跟骨骨折患者， 取得了满意的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年1月～2014年2月收治的38例（38足）跟骨骨折患者， 其中男27例， 女11例， 年龄22～61岁， 平均年龄（39.5±8.2）岁；38例患者均为单侧骨折；患者致伤原因：车祸伤15例， 高处坠落伤16例， 其他原因外伤7例；根据Sanders跟骨骨折分型[3]：Ⅱ型16足， Ⅲ型l4足， Ⅳ型8足；合并四肢长干骨骨折3例， 胸腰椎骨折4例， 骨盆骨折6例。

1. 2 治疗方法 术前准备： 38例患者均行CT扫描， 常规进行侧位、跟骨轴位X线拍片， 精确测量患足的跟骨长度、宽度和高度以及Bohler氏角[4]。手术时机选择患者伤后5～10 d， 平均伤后7 d， 局部水泡结痂脱落， 出现皮纹。患者大腿上止血带， 取侧卧位或者俯卧位， 采取患侧外侧L型切口， 其中横行切口位于跖侧与足背皮肤交界， 向远侧延长至第五跖骨基底部， 纵行切口则位于跟腱和腓骨中间， 全层切开皮肤、皮下组织直至骨膜， 锐性游离骨膜， 注意勿使皮肤皮下分离， 掀起跟腓韧带， 将腓骨长短肌腱连同腱鞘同时掀起， 应用2枚克氏针打入距骨进行辅助显露， 以Schanz针或斯氏针打入跟骨结节， 撬起外侧壁骨片， 半顶起关节面外侧， 清晰显露塌陷的后关节面， 在直视下进行复位[5]， 恢复Gissanes角以及Bohler角， 然后恢复跟骨高度， 应用克氏针进行临时固定， C臂透视位置满意后， 选择适宜大小钢板贴附于跟骨外侧壁螺钉固定， 前方螺钉固定于跟骨外侧到对侧载距突下骨皮质上， 以保证固定确实可靠， 对于骨质缺损明显、空腔较大的患者的必须植骨， 关闭切口。合并其他部位骨折的同时行手术治疗。术后3 d给予甘露醇125 ml， 2次/d， 连续静滴， 术后1周常规给于患者应用抗生素预防感染， 术后患肢抬高制动， 5 d后开始跖趾关节主动功能锻炼， 2个月进行扶拐不负重行走， 术后3个月进行下地负重锻炼。

1. 3 疗效判定标准[6] 根据Maryland足部评分标准分为优、良、可， 优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

38例（38足）患者手术顺利， 术后2例患者出现距下关节创伤性关节炎表现， 轻度跛行， 1例患者出现足外侧皮肤感觉减退， 未出现有骨折复位丢失或钢板断裂病例， 术后均获得4～24个月随访， 根据Maryland足部评分标准评价：优23足， 良10足， 可5足， 优良率86.8%。

3 讨论

跟骨骨折临床治疗比较困难[7-10]， 采取保守治疗和手术治疗， 保守治疗是应用跟骨牵引术、闭合石膏复位、经皮撬拔术、弹力绷带包扎等， 实践表明， 保守治疗患者常遗留行走不稳、疼痛以及扁平足等功能障碍。

跟骨骨折的手术治疗原则是恢复患者距下关节的对位关系和跟骨结节关节角、维持正常的足弓高度以及负重关系。手术治疗主要包括切开复位内固定以及撬拔复位内固定术， 而切开复位内固定术是目前广为接受的治疗有移位跟骨骨折的最有效的方法， 不仅可以达到骨折解剖复位的标准， 同时由可以可靠地固定复位的骨折块， 患者可以早期进行功能锻炼， 临床疗效满意， 少数患者出现一些如切口延迟愈合、感染、跟骨畸形愈合、皮瓣坏死等术后并发症。

跟骨骨折的手术掌握跟骨骨手术复位以及内固定要点尤为重要。根据生物力学特点， 手术的关键是恢复Bohler角及Gissane角、恢复患者距下关节面的解剖关系以及跟骨体的长度、宽度和高度[11， 12]。跟骨载距突在跟骨骨折中很少发生移位， 因此跟骨载距突可作为跟骨骨折内固定的支撑点， 对于严重跟骨骨折， 明确提出跟骨前部或骰骨、跟骨粗隆以及载距突三点固定原则， 在这三点固定可有效提高解剖复位的成功率， 大大减少了手术的并发症。

参考文献

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[12] 王旭东， 孙永胜， 曲剑林， 等. 跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折. 创伤外科杂志， 2010， 12（4）：370.

[收稿日期：2016-09-05]