影响重症监护病房导管相关性血流感染的相关因素分析

彭华明　周杰

【摘要】 目的：探究影响重症监护病房（intensive care unit，ICU）导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的相关因素。方法：将本院ICU从2018年1月1日-2019年12月30日收治的313例深静脉置管患者作为研究对象，根据是否发生CRBSI分为CRBSI患者和非CRBSI患者，分析患者的临床资料、导管置管部位、导管留置时间对CRBSI发生的影响及CRBSI致病菌特异性。结果：在参与研究的313例患者中，有61例患CRBSI，感染率为19.49%。单因素分析显示，不同置管部位、导管留置时间对是否感染CRBSI有影响（P<0.05）。锁骨下静脉CRBSI发病率低于颈内静脉和股静脉，差异均有统计学意义（P<0.05）;导管留置时间>7 d的CRBSI发病率高于导管留置时间<3 d和3～7 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。单因素分析显示，使用大量抗生素治疗、合并糖尿病对感染CRBSI有影响（P<0.05）。多因素分析显示，锁骨下静脉置管是CRBSI的保护因素（P<0.05），导管留置时间>7 d、大量抗生素治疗、合并糖尿病是CRBSI的危险因素（P<0.05）。61例CRBSI中检出病原菌72株，包括38株革兰阳性菌（G+菌，占52.78%），32株革兰阴性菌（G-菌，占44.44%），2株真菌（占2.78%）。结论：采用锁骨下静脉置管，合理利用抗生素，缩短置管时间，控制糖尿病等基础疾病均可降低ICU病房深静脉置管患者的CRBSI发生率。

【關键词】 导管相关性血流感染 重症监护病房 病原菌

[Abstract] Objective： To explore influence intensive care unit （ICU） of catheter-related bloodstream infections （CRBSI） related factors. Method： A total of 313 patients with deep vein catheterization who were admitted to the ICU of our hospital from January 1， 2018 to December 30， 2019 were taken as the study objects. According to the occurrence of CRBSI， they were divided into CRBSI patients and non CRBSI patients. The clinical data， catheter catheterization site and catheter indwment time of the patients were analyzed to determine the effects on the occurrence of CRBSI and the specificity of pathogenic bacteria of CRBSI. The clinical data， the location of catheter insertion， the effect of catheter indwelling time on the occurrence of CRBSI and the specificity of CRBSI pathogenic bacteria were analyzed. Result： Of the 313 patients in the study， 61 cases had CRBSI， an infection rate of 19.49%. Univariate analysis showed that different catheterization sites and catheter indwelling time had an impact on whether or not CRBSI was infected （P<0.05）. The incidence of CRBSI in subclavian vein was lower than those of internal jugular vein and femoral vein， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of CRBSI with catheter indwelling time > 7 d was higher than those with catheter indwelling time < 3 d and between 3 and 7 d， the differences were statistically significant （P<0.05）. Single factor analysis showed that the use of large amounts of antibiotic therapy， combined with diabetes mellitus， had an impact on CRBSI infection （P<0.05）. Multivariate analysis showed that subclavian vein catheterization was a protective factor for CRBSI （P<0.05）， catheter indwelling time > 7 d， massive antibiotic treatment， and diabetes mellitus were risk factors for CRBSI （P<0.05）. 72 strains of pathogenic bacteria were detected in 61 cases of CRBSI， including 38 strains of gram-positive bacteria （G+ bacteria， accounting for 52.78%）， 32 strains of gram-negative bacteria （G- bacteria， accounting for 44.44%）， and 2 strains （2.78%） of fungi. Conclusion： Subclavian vein catheterization， rational use of antibiotics， shortening the catheterization time， and control of basic diseases such as diabetes can reduce the incidence of CRBSI in patients with deep vein catheterization in the ICU ward.

[Key words] Catheter-related bloodstream infection Intensive care unit Pathogenic bacteria

First-authors address： The Peoples Hospital of Pingshan District in Shenzhen City， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.011

重症监护病房（intensive care unit，ICU）直接体现了医院的总体医疗水平，具有不可忽视的作用，由于其具有病情危重的特点，患者常常需要通过深静脉置管进行肠外营养、输液、输血、监测机体功能等，但由于皮肤屏障被破坏，血管直接与外界相通，易受病原体侵袭，且置管材料为异物，可使病原体及血小板等聚集，导致导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）发生[1-3]。CRBSI主要表现为局部红肿、化脓，甚至发生化脓性血栓静脉炎、心内膜炎、骨髓炎、败血症等，严重威胁患者生命，增加不良预后概率与住院费用[4]。故为临床防控、治疗提供科学依据，缓解患者病痛、降低医疗成本、促使患者早日回歸家庭，降低院感发生率，为提高抢救成功率提供保障，本研究进一步探索CRBSI发生的相关因素、细菌种类，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年1月1日-2019年12月30日将本院ICU收治的313例深静脉置管患者作为研究对象。（1）纳入标准：①年龄≥18岁;②进ICU前无感染相关症状，且相关炎症指标正常。（2）排除标准：①在48 h内转出ICU或死亡、放弃治疗者;②患有免疫缺陷性疾病者;③临床资料不全者或多次进入ICU者。患者均签署知情同意书，本研究已上报本院医学伦理委员会并获批。

1.2 方法 所有患者在超声系统引导下进行深静脉穿刺，穿刺过程中严格按照深静脉置管流程步骤进行，并做好消毒工作，时刻保持无菌观念，操作结束后观察穿刺部位有无渗血，并用无菌纱布固定。对疑似CRBSI患者导管尖及配套外周静脉血液标本进行细菌培养、生化鉴定及药敏检测并分析结果。所有参与研究的医生均可运用Seldinger技术熟练穿刺深静脉。CRBSI的诊断标准符合美国感染学会（infectious disease society of America，IDSA）的相关指南[5]，经外周血培养显示革兰阳性（G+）菌、革兰阴性（G-）菌或真菌阳性，伴有寒战、发热等感染症状，且无其他明显的血流感染源。对实验室确诊CRBSI病例，根据G+/G-细菌耐药性进行分析比较。

1.3 观察指标 收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、意识状态、基础疾病、是否手术、大量使用抗生素、激素、长期使用免疫抑制剂治疗、消化道出血、机械插管等，记录患者的导管留置位置、留置时间;对疑似CRBSI患者导管尖及配套外周静脉血液标本进行细菌培养、生化鉴定及药敏检测并分析结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料采用秩和检验;影响导管相关血流感染的危险因素采用logistic回归方程进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同置管部位、导管留置时间的CRBSI发病率对比 在参与研究的313例置管患者中，有61例患CRBSI，占19.49%，252例未患CRBSI，占80.51%。不同置管部位、导管留置时间对是否感染CRBSI有影响（P<0.05）。锁骨下静脉的发病率低于颈内静脉和股静脉，导管留置时间>7 d的发病率高于导管留置时间<3 d和3～7 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 CRBSI感染的单因素分析 单因素分析显示，使用大量抗生素治疗、合并糖尿病可导致感染CRBSI（P<0.05），见表2。

2.3 CRBSI的多因素分析 锁骨下静脉置管是CRBSI的保护因素（P<0.05），导管留置时间>7 d、大量抗生素治疗、合并糖尿病是CRBSI的危险因素（P<0.05），见表3。

2.4 CRBSI病原菌种类、药敏情况 （1）61例CRBSI中检出病原菌72株。其中G+菌38株，占52.78%，包括9株金黄色葡萄球菌，18株表皮葡萄球菌，8株溶血性葡萄球菌，2株肠球菌，1株腐生葡萄球菌。G-菌32株，占44.44%，包括10株大肠埃希菌，9株鲍曼不动杆菌，6株铜绿假单胞菌，4株肺炎克雷伯菌，2株嗜麦芽窄食单胞菌，1株黏质沙雷菌。真菌2株，占2.78%，包括白色念珠菌1株，白色假丝酵母菌1株。（2）病原菌药敏试验结果：38株革兰阳性菌中对青霉素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、复方新诺明耐药率较高，分别为89.5%（34/38）、84.2%（32/38）、78.9%（30/38）、78.9%（30/38）、73.7%（28/38），对万古霉素、利奈唑胺比较敏感。32株革兰阴性菌中多重耐药菌对完全氨苄西林产生耐药性，对亚胺培南、他唑巴坦、阿米卡星耐药率分别为53.1%（17/32）、50.0%（16/32）、40.6%（13/32），对多黏菌素比较敏感。2株真菌药敏试验结果均较敏感。

3 讨论

深静脉置管可为临床治疗提供相关数据，进行肠外营养及药物治疗等，是ICU病房必不可缺的治疗手段[6]。CRBSI既是深静脉置管的严重并发症，也是院内感染死亡的主要原因之一，尤其是在ICU病房，患者病情复杂、危重，大大影响了患者预后，增加病死率与医疗费用[7]。如何预防CRBSI已经成为ICU的需要解决的重要问题，故为进一步进行ICU病房的CRBSI相关性研究，笔者团队对本院的313例深静脉置管患者进行相关研究。

锁骨下静脉的发病率低于颈内静脉和股静脉，导管留置时间>7 d的发病率高于导管留置时间<3 d和3～7 d，差异均有统计学意义（P<0.05），说明锁骨下静脉置管与缩短导管留置时间有利于降低CRBSI发病率，这与文献[8-9]的研究结论部分相一致。微生物可从皮肤穿刺部位通过导管进入体内引起CRBSI，三种置管部位中股静脉置管位置靠近会阴部，较容易接触微生物，颈静脉置管容易使穿刺部位的敷贴移位，增加微生物接触可能性，而锁骨下静脉置管的位置相对制动，不易移位，不易污染[10]。ICU患者患有CRBSI的危险因素Meta分析显示：留置导管时间越长，患者越可能患有CRBSI[11]，可能是由于随着导管留置时间增加，微生物沿着导管进行迁移、黏附、分裂生长，随后微生物及其分泌物释放入血液，导致菌血症，产生一系列症状[12]。

使用大量抗生素治疗、合并糖尿病对感染CRBSI有影响（P<0.05），这与王敏等[13]研究结论一致。过量抗生素可导致体内正常菌群失调，增加耐药性，而合并糖尿病等基础疾病患者自身免疫力较差，容易发生感染，故应合理使用抗生素，减少万古霉素等全身性抗生素的使用，密切观察合并糖尿病等基础疾病的患者[14-15]。本次研究中CRBSI感染38株（52.78%）G+菌，32株（44.44%）G-菌，2株（2.78%）真菌，以表皮葡萄球菌为主，故在细菌血培养结果未明前，可先以凝固酶阴性的葡萄球菌为主进行用药。本研究实验样本较少，且不可避免地存在不同程度的主观及客观误差，引起实验结果不准确甚至错误，还需进一步研究。

综上所述，采用锁骨下静脉置管，合理利用抗生素，缩短置管时间，控制糖尿病等基础疾病均可降低ICU病房深静脉置管患者的CRBSI发生率。

参考文献

[1]尹德荣，苏海萍，赵凤琴，等.重症医学科导管相关性血流感染患者流行病学特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（19）：4375-4377，4385.

[2]范彬，黄芬，张玉红，等.外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在血液疾病患者中导管相关性血流感染及血栓形成的风险分析[J].中国实验血液学杂志，2019，27（1）：272-276.

[3]黎容清，江岱琪，吕玉洁.不同病原菌所致PICC相关血流感染的观察与护理[J].中华护理杂志，2016，51（11）：1368-1370.

[4]张兴翔，金敏.重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性[J].中国微生态学杂志，2016，28（1）：76-78.

[5] Mermel L A，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

[6]艾山木，蔣东坡.中央导管相关血流感染“零宽容”的实践[J].肠外与肠内营养，2017，24（3）：132-134.

[7]周啟志.中心静脉导管相关血流感染的危险因素与预防控制进展[J].中国消毒学杂志，2015，32（3）：265-268.

[8]乔莉，曹洋，袁宏勋，等.ICU中心静脉导管相关性血流感染的危险因素及病原菌分析[J].首都医科大学学报，2020，41（1）：125-130.

[9]杜学娜，张岩，董爱英，等.中心静脉导管留置部位及时间与感染发生的相关性分析[J].中国临床医生杂志，2017，45（1）：47-49.

[10]马多.深静脉置管患者导管相关性感染的危险因素分析[J].中国临床医生杂志，2019，47（3）：307-310.

[11]范润平，龚青霞，巩文花，等.ICU患者中心静脉导管血流感染危险因素的Meta分析[J].中国感染控制杂志，2018，17（4）：335-340.

[12]吴镝，崔霞，马文杰，等.重症监护病房中心静脉导管相关血流感染控制与干预的多中心研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（13）：2889-2892.

[13]王敏，杨昕，周燕平，等.ICU患者深静脉导管留置时间与导管相关血流感染的关系研究[J].检验医学与临床，2019，16（12）：1763-1766.

[14]江文，曾登芬.PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展[J].中国护理管理，2015，15（2）：218-221.

[15]郭予雄，孙跃玉，钟敏泉，等.儿科重症监护病房血管内导管相关性血流感染病原菌分布特点及耐药性分析[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（12）：929-933.

（收稿日期：2020-03-31） （本文编辑：张爽）