掺钕钇铝石榴石激光辅助次氯酸钠治疗长期窦道慢性根尖周炎的临床效果▲

王 婷 刘雅贞 胡文婷 曹国庆

(1 青海省西宁市口腔医院牙体牙髓科，西宁市 810000，电子邮箱：stevenshoney@163.com；2 新疆医科大学第一附属医院牙体牙髓科，乌鲁木齐市 830001)

长期窦道慢性根尖周炎是一类慢性根尖周化脓性炎症，临床上主要采用根管治疗清除根管内病原微生物，通过机械预备、化学愈合及根管封药等方式来清除感染灶，促进病变愈合[1]。由于根管系统解剖结构复杂，微生物常侵入牙本质小根管深部，常规的消毒方式难以彻底清除根管内细菌，有部分患者虽然经过了彻底消毒，且后期给予根管治疗，但仍然无法治愈，最终只能选择根尖周外科手术或拔除患牙，给患者带来了极大的痛苦[2]。20世纪70年代国外学者提出，根管治疗的终极目标是所有根管和副根管完全三维填充，彻底清除所有有机物残渣、细菌及细菌毒素[3]。尽管目前根管预备和根管填充所使用的器械和材料研发已取得了长足的进步，但是这一终极目标仍然难以实现。未经填充的侧支根管和根管分叉并不一定会导致根管治疗失败，但是若根尖周炎来源于这些结构，则会加大治疗难度。近年来，使用激光进行根管治疗是临床上克服这些困难的新手段。激光束可以直接射向被骨组织和牙周膜所包绕的根管内侧，因此临床上使用激光进行根管治疗时必须保证激光使用的安全性，避免根管热损伤[4]。1994年科学家们开发出了掺钕钇铝石榴石(neodymium:yttrium-aluminum perovskite，Nd:YAP)激光，其特征是高功率(5 MHz)、短波长(1.34 μm)、脉冲发射和浅穿透深度(100 μm)。研究表明，在传统的根管治疗中使用Nd:YAP激光可以更彻底地清除根管感染灶[5-6]，但是目前关于使用Nd:YAP激光治疗长期窦道慢性根尖周炎的研究较少。本研究探讨Nd:YAP激光在长期窦道慢性根尖周炎中的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月至2018年2月西宁市口腔医院收治的152例长期窦道慢性根尖周炎患者(共155颗患牙)为研究对象，其中男性102例，女性50例，年龄20～64(43.22±8.71)岁。纳入标准：(1)存在反复的牙龈肿胀史，X线提示根尖周有低密度影，可探及窦道，结合临床表现及X线片确诊为长期窦道慢性根尖周炎患者；(2)根尖孔完整，根管通畅、无内外吸收、无钙化、形态无明显变异；(3)既往无牙髓病治疗史；(4)近2周内无根尖周炎急性发作史；(5)根尖周低密度影直径不超过5 mm，牙齿松动不超过Ⅱ度；(6)X线显示根周牙槽骨吸收<1/3；(7)治疗依从性高。排除标准：(1)重度弯曲根管(弯曲度>25°)；(2)存在根尖周囊肿、根折、牙周病的患牙；(3)术前3 d服用过镇痛类药物或激素类药物、术前1周服用过抗生素者；(4)妊娠期或哺乳期妇女。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各76例(分别77颗、78颗患牙)。观察组中男性50例、女性26例，年龄(47.33±9.28)岁，上颌牙39颗、下颌牙38颗；对照组中男性52例、女性24例，年龄(48.55±10.17)岁，上颌牙38颗、下颌牙40颗。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 主要仪器及材料 根尖预备采用X-SMART旋转镍钛扩大系统及ProTaper机用镍钛预备系统(美国Dentsply公司)；根管充填采用SybronEndo热牙胶充填系统(德国卡瓦公司)；Vitapex糊剂(日本Mofita公司，批号：A9G1)；3%次氯酸钠溶液(上海普瑞科技有限公司，批号：1702149)，19%乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)糊剂(韩国META BIOMED，批号：2014-2634761)；根管测量仪(美国Dentsply公司，型号：PROPEXⅡ)；Nd:YAP激光治疗仪(法国Lokki公司，型号：LOKKI DT2)，橡皮障(日本KSK公司，批号：19080701)，C型锉(德国VDW公司，批号：20172550157)。

1.3 治疗方法

1.3.1 根管预备：治疗前拍摄X线片，了解牙根尖周情况，安装橡皮障，开髓拔髓后，采用10号或15号C型锉探查并疏通根管，ProTaper机用镍钛预备系统开口锉Sx预敞根管口，采用根管测量仪测量工作长度，ProTaper机用镍钛预备系统预备根管至F3(预备根尖1/3)。

1.3.2 根管冲洗：对照组采用3%次氯酸钠与19% EDTA糊剂溶液交替冲洗消毒根管60 s。观察组在上述方法的基础上辅以Nd:YAP激光治疗，即在常规冲洗后，根管内再次用3%次氯酸钠冲洗，采用直径为200 μm的光纤和5 Hz每脉冲1.6 W的Nd:YAP激光治疗仪，将光纤放置在较工作长度短2～3 mm的根管内，光纤朝向根尖表面，激光在光纤向下移动的过程中持续扫射，直到光纤到达根管口附近时停止，平均输出功率为10 W。光纤移动并激光照射的时间控制在0.5～2.0 s/次，每次间隔5 s，每根根管采用Nd:YAP激光连续消毒3次。

1.3.3 窦道治疗：对照组采用3%次氯酸钠溶液反复冲洗窦道，观察组在对照组基础上采用Nd:YAP激光治疗仪，在G模式下将直径为320 μm的光纤伸入窦道处，轻轻触动脓肿处并快速扫动，消毒灭菌。

1.3.4 根管充填：对照组在完成根管预备和根管冲洗后，干燥根管，采用Vitapex糊剂封药，氧化锌暂时封闭窝洞；7 d后复诊检查窦道愈合情况，若窦道愈合则采用SybronEndo热牙胶充填系统进行根管填充，若未愈合则换药后7 d再次复诊，直至愈合后行根管填充。观察组在完成根管预备和根管冲洗后，干燥根管，用螺旋充填器将AH-Plus根管填充材料送至根管内，将直径为200 μm的光纤插入根管内2～3 mm，在根管中部位置进行1次激光治疗，在距离根尖3 mm的位置进行2次激光治疗，最后采用Sybron Endo热牙胶充填系统进行根管填充。

a 术前X线片 b 根管预备后的试尖片 c 根管填充术后X线片 d 术后1年复查X线片(冠部玻璃离子充填完整，唇侧窦道未愈合)

a 术前X线片 b 根管预备后的试尖片 c 根管填充术后X线片 d 术后1年复查X线片(根尖周低密度影消失)

1.4 观察指标 (1)于治疗后48 h、治疗后7 d，采用根管治疗约诊间疼痛评价标准[7]评估患者疼痛情况：Ⅰ级为无痛；Ⅱ级为轻度疼痛但无不适感；Ⅲ级为中度疼痛，在咬合、咀嚼时疼痛感觉明显，服用止痛药能够缓解疼痛；Ⅳ级为重度疼痛，严重影响日常生活，止痛药不能有效镇痛或镇痛后维持时间短。(2)治疗后7 d、14 d复诊观察窦道愈合情况。愈合：窦道愈合，探针无法进入；改善：窦道口缩小，无脓液或少量脓液渗出，探针能伸入但深度变浅；未愈合：窦道口无缩小或略有扩大，挤压溢脓，探针仍能探及根尖。(3)记录两组患者窦道愈合后进行根管填充次数。(4)于治疗前和治疗3个月后检测根管内细菌数量。① 取样：进行根管冲洗前，采用3根15号无菌标准纸尖(Dentsply公司，锥度0.02)依次插入根管内至根尖孔处，保持纸尖与根管壁接触，停留60 s后取出，将拔髓针、锉针及纸尖等一起投入装有0.5 mL硫乙醇酸盐半固体琼脂转送液的转送瓶中，立即送实验室备检；治疗后3个月用相同尺寸的纸尖收集病变牙周最深部的齿龈沟下菌斑，相同方式送检。为了减少人为误差，每次取样的纸尖长短和粗细、纸尖插入深度及纸尖停留时间均保持一致，操作均由同一研究者完成。② PCR扩增：根据流行病学调查结果[8]，本研究重点对中间普氏菌、牙龈卟啉菌、福塞斯坦纳菌、伴放线放线杆菌、齿垢密螺旋体5种微生物进行检测，PCR引物序列见表1。将获得的样本采用TRIzol试剂盒(美国Life Technologies 公司，批号：15596-026)提取有核细胞中的总DNA，置于-80℃冰箱中保存待用。样本在室温下解冻30 min后震荡混匀，移取90 μL至另一EP管中，将体积分数为25%的Chelex-100与样本液按照1 ∶3的体积比混合，震荡混匀，56℃加热30 min，100℃加热10 min，4℃下15 000 r/min离心8 min，收集上层清液，-20℃下保存。PCR反应条件为50℃ 2 min，95℃ 10 min，95℃ 15 s，62℃ 1 min，40个循环。所有反应均在ABI Prism7300荧光定量PCR仪上进行，测量每微升中DNA拷贝数，重复测量3次，取其平均值。

表1 PCR引物序列

1.5 疗效评价[9]于根管填充后12个月对患者进行回访，记录患者临床症状及X线下改变情况，评估其疗效。成功：患牙无不适症状，咀嚼/咬合功能正常，X线片显示原有根尖区低密度影消失；改善：患牙无不适，咀嚼/咬合功能正常，X线片显示原有根尖区低密度影明显缩小，但未完全消失；失败：患牙仍存在咀嚼/咬合不适症状，根尖区牙龈仍存在红肿或窦道形成，X线片显示原有根尖低密度影无变化或缩小<50%。临床有效率=(成功+改善)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后疼痛情况比较 治疗48 h后观察组患者疼痛分级低于对照组(P<0.05)，治疗7 d后两组患者疼痛分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后疼痛分级比较(n)

2.2 两组患者治疗后窦道愈合情况及根管填充次数比较 治疗7 d后观察组窦道愈合情况优于对照组(P<0.05)，治疗14 d后两组患者窦道愈合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组根管填充次数少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后窦道愈合情况及根管填充次数比较

2.3 两组患者根管细菌定量检测分析 治疗前两组患者根管内各种细菌数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者中间普式菌、牙龈卟啉菌、福塞斯坦纳菌、伴放线放线杆菌、齿垢密螺旋体数量均较治疗前减少，且观察组患者上述细菌数量少于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者根管细菌数量比较(x±s，log拷贝/μL)

组别n伴放线放线杆菌治疗前治疗后t值P值齿垢密螺旋体治疗前治疗后t值P值观察组764.12±0.263.14±0.1926.530<0.0014.65±0.193.04±0.2248.284<0.001对照组764.11±0.233.45±0.1819.700<0.0014.59±0.333.49±0.1725.833<0.001 t值1.0438.5951.0619.801P值0.297<0.0010.288<0.001

2.4 两组患者临床疗效比较 术后随访1年，观察组共有5例失访，对照组有4例失访。观察组疗效优于对照组，临床有效率高于对照组(均P<0.05)，见表5。治疗前后两组典型X线片见图1、2。

表5 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

临床实践表明，长期窦道慢性根尖周炎在进行根管治疗时尽管进行了严格的消毒冲洗，但仍然有部分患者出现窦道不愈合、根管填充区域肿痛及咀嚼不适等现象[10]。分析原因有：(1)病变菌群种类复杂且能够侵入牙本质小管根部；(2)细菌本身存在生物膜，对抗生素存在抵抗作用，且根管系统解剖结构复杂，常规的消毒方式由于渗透度不足，在根管冲洗时并不能彻底清洁牙本质深层，特别是近根尖1/3的区域[11]。研究表明，次氯酸钠溶液配伍EDTA溶液作为目前临床应用最为广泛且有效的根管消毒冲洗液，在进行根管冲洗时仅能渗透至牙本质小管内130 μm，而一些厌氧菌则能够侵入牙本质小管1 000 μm处，因此消毒不彻底或细菌侵入较深也是长期窦道慢性根尖周炎的发病原因之一[12]。与传统的注射药物冲洗方式相比，激光作为一种新的辅助杀菌方式逐渐被业内医生所青睐。激光照射的主要生物学效应为热效应、光化效应、电磁效应及生物刺激效应，而杀菌主要依靠其热效应，杀菌机制为破坏细菌的结构及对牙本质小管的改建[13]。由于激光本身不具备根管成形及溶解坏死组织的能力，所以适合作为常规根管治疗中的辅助消毒手段。

本研究结果显示，观察组术后48 h疼痛分级低于对照组，且治疗7 d后观察组窦道愈合情况优于对照组(P<0.05)，提示辅助应用Nd:YAP激光可更有效治疗长期窦道慢性根尖周炎的有效性。这是由于激光具有热效应，通过在根管内上下提拉，使根管壁上的玷污层被汽化，从而达到清除的目的； 激光还可以熔融牙本质小管，起到封闭作用。另外，观察组根管填充次数少于对照组(P<0.05)，说明采用Nd:YAP激光辅助治疗可以缩短治疗疗程。研究显示，Nd:YAP激光能够抑制与组织破坏相关的酶的活性，减轻局部炎性渗出，具有明显的消炎镇痛作用[14]。另外，Nd:YAP激光还可有效改善根尖周组织血液循环，刺激细胞增殖，从而诱导组织愈合并消除组织水肿[15]。术后随访1年，观察组疗效优于对照组，临床有效率高于对照组(P<0.05)，观察组大部分患者X线片主要表现为根尖周低密度影消失或明显缩小，表明经Nd:YAP激光治疗后根管填充更加致密。临床上大多数接受根管治疗的根尖周炎患者，治疗后根管充填致密的影像学表现为根管填充糊剂充填至侧支根管/副根管，少量的根管填充糊剂从根尖孔溢出[16]。与垂直加压充填根管糊剂的原理不同，使用螺旋充填器将根管填充糊剂输送到根管后，利用Nd:YAP激光束的短暂脉冲将根管填充糊剂推送进入根管分叉，此过程并不会产生热量；尽管这种压力可能会造成患者轻微的不适感，但是不适感可在几个小时内消失[17]。

根管治疗失败的主要原因是微生物感染，有学者指出，如果没有细菌感染，即使牙髓组织失活也不会产生根尖周病变[18-19]。研究表明，当激光照射平均功率超过3W时，激光可有效地减少定植于根管内的菌落数量[20]。本研究结果显示，治疗后两组患者中间普式菌、牙龈卟啉菌、福塞斯坦纳菌、伴放线放线杆菌、齿垢密螺旋体数量均较治疗前减少，且观察组上述细菌数量少于对照组(P<0.05)，进一步证实了Nd:YAP激光的杀菌效果。由于本研究使用的Nd:YAP激光平均输出能量为10 W，并且其峰值能量可以达到2.6 kW，因此Nd:YAP激光的能量足够消灭根管内的微生物。Nd:YAP激光除了穿透深度较浅以外，每次脉冲照射的时间也仅仅为0.00015 s，短暂的照射时间可以尽可能地降低周围组织过热的风险。笔者推测激光的杀菌效应有两种原理：(1)在充满冲洗液的根管的狭窄空间内，5 Hz的激光可能会反复产生冲击波，传导到牙本质小管内杀灭细菌。(2)激光的脉冲照射在狭窄空间内可以产生类似超声波设备的振动效应，产生杀菌效果，由于Nd:YAP激光的高频照射不会过多去除根管壁上被感染的牙本质，因此其有助于保持根管的完整性；同时，激光的能量可以使次氯酸钠溶液的温度升高，从而提高其溶解有机物碎屑和根管消毒的效率，这种清洁能力的增强可以为根管分叉的患者在进行糊剂充填时赢得更大的操作空间[21]。

综上所述，Nd:YAP激光辅助次氯酸钠治疗长期窦道慢性根尖周炎疗效显著，能够明显减轻患者疼痛，促进窦道愈合，且杀菌作用强，值得临床推广应用。