三维超声自由解剖成像技术诊断孕早期胎儿腭裂的价值

梁 萍 陶宗欣 杨稀月 韦勇德

(广西贵港市人民医院超声科,贵港市 537100，电子邮箱:24973350@qq.com)

孕11～14周孕妇行胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)筛查已广泛推广，随着超声仪器分辨率的不断提高，超声筛查胎儿情况不再局限于测量NT；超声检查可在妊娠早期发现胎儿结构畸形，其中对中面部鼻后三角的观察为胎儿鼻异常及腭裂的诊断提供了良好的声像依据[1-6]。孕11～14周时，胎儿面部结构比较小，超声检查时要清晰显示鼻后三角切面及腭部需要胎儿的高度配合，即胎儿呈仰卧位安静状态并维持一定时间，并且对超声医师的技术、经验要求更高。但何光智等[7]的研究结果发现，采用三维自由解剖成像诊断孕中晚期胎儿腭裂对操作者的技术要求较低。但是目前应用三维自由解剖成像技术诊断孕早期胎儿腭裂的研究报告较为少见。本研究分别采用二维、三维自由解剖成像技术检查孕早期胎儿鼻后三角，探讨二者在诊断胎儿腭裂中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017年1月至 2019年3月在我院进行NT筛查的106名孕妇为研究对象。孕妇年龄20～45(29.0±2.4)岁，孕11～14(12.5±2.4)周，均为单胎妊娠。无妊娠合并症、并发症，一般情况良好。

1.2 超声检查方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率 3～6 MHz。(1)二维图像：先按NT常规超声检查顺序依次对胎儿各结构进行常规二维扫查，留取NT(即鼻后三角)正中矢状切面，探头旋转90°向胎儿足侧稍倾斜显示鼻后三角冠状面、横断面。(2)三维成像：在NT测量正中矢状切面时，同时点击3D成像，把NT测量切面作为初始扫描的A平面，扫描角度预先设置为45°，获取三维容积资料保存。(3)用自由解剖成像技术后处理前面存取的三维容积成像：调出三维容积图像，选择A平面为默认调整平面，启用双幅图显示模式，图2、图3左侧均为参考A平面，即为胎儿NT切面，把图像放大，启用容积对比成像(volume contrast imaging，VCI)功能。① 选用直线或曲线描记模式，在A平面自上唇沿上牙槽凸、高回声的腭描画解剖线(如图3所示)，确定后自动显示为双线，双线间距(厚度)设置为1～2 mm，适当调节亮度及对比度，使图像清晰，即可得到胎儿原发腭及继发腭的完整横断曲面(如图3所示)，显示发育完整的腭，保存图像。② 选用直线描记模式，在A平面自鼻骨上方前额处经过鼻、上颌、下颌向胎儿下方拉直线，即可以得到鼻后三角多个层面的冠状面(如图2所示)，确定后将会自动显示为双线，双线间距(厚度)设置选择为1～2 mm，适当调节亮度及对比度使图像更清晰，和鼻后三角的二维超声图像一致，保存图像。(4)评估图像合格标准：① 能清晰显示胎儿腭部结构为合格；② 结构不清，无法显示腭部为不合格。(5)诊断标准：二维、三维超声诊断11～14孕周腭裂的声像图特点均表现为鼻后三角中腭的连续性中断或缺失。

1.3 随访 对本组孕妇进行随访。(1)对在我院选择终止妊娠者查看胎儿外观情况及病理尸解结果；(2)对未终止妊娠者均嘱咐孕妇孕16周时回我院复查超声，观察胎儿腭部情况是否与早期超声结果相符；(3)对不在我院引产和复查超声的孕妇行电话随访，随访复查超声情况或外院产后患儿面部外观情况，做好记录。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 二维、三维超声胎儿鼻后三角的超声图像特征 (1)胎儿鼻后三角的正常二维、三维超声图像特征：胎儿正常鼻后三角为鼻后方的三角形强回声区域，由左右上颌骨额突及腭骨组成，三角的顶部为鼻皮肤、鼻骨横切面的“小等号”征，底部为下颌骨。鼻后三角的超声解剖图像二维冠状面见图1、三维冠状面见图2，二维、三维超声显示腭部均未见连续性中断。三维自由解剖成像可显示正常鼻后三角的牙槽突、腭曲面成像图(图3)，而二维超声无法显示这个曲面图。(2)鼻后三角异常(腭裂)的二维、三维超声图像特征：鼻后三角下方连续性部分中断或完全缺失，三维成像图见图4、二维成像图见图5。

图1 正常鼻后三角二维声像图(FP：上颌骨额突；NB：鼻骨；IM：颌骨；ST：上牙槽凸)

图2 正常鼻后三角超声三维自由解剖冠状切面成像图(P：腭；FP：上颌骨额突)

图3 正常鼻后三角超声三维自由解剖牙槽突、腭曲面成像图(P：腭；ST：上牙槽凸)

图4 异常鼻后三角超声三维自由解剖牙槽突、腭曲面成像图，左侧牙槽凸裂(P：腭；ST：上牙槽凸；红色箭头为裂口)

图5 异常鼻后三角超声二维成像图(箭头为裂口；NB：鼻骨；ST：上牙槽凸)

2.2 鼻后三角超声显示情况 106例胎儿中，二维超声受孕妇腹壁较厚、胎儿体位、胎动情况、腭部结构复杂及操作医师经验的影响，获取清晰腭部图像72例，合格率67.9%(72/106)。三维自由解剖成像是后处理图像，不受胎动及医师操作经验影响，获取清晰腭部图像103例，合格率为97.2%(103/106)；有3例因孕妇腹壁较厚，图像模糊。三维超声获取的腭部图像合格率高于二维超声(χ2=31.464，P<0.001)。本组106例胎儿中，三维自由解剖成像清晰显示鼻后三角异常6例，即腭裂6例，余为正常；二维超声显示鼻后三角异常4例，即腭裂4例，余为正常；2例三维自由解剖成像显示为腭裂的胎儿因面部结构复杂(全前脑畸形)，二维超声未能显示腭部。

2.3 随访情况 本组106例胎儿均获随访，其中100例三维自由解剖成像显示鼻后三角正常的胎儿随访至出生，均未见腭裂。6例鼻后三维自由解剖成像显示三角下方连续部分中断或完全缺失的胎儿，随访结果均证实为腭裂，具体情况见表1。

表1 6例超声异常胎儿的超声诊断及随访情况

3 讨 论

在妊娠 12 周前，胚胎大部分器官已分化发育形成，腭也是在这一阶段形成的。有学者研究发现，在孕早期采用二维、三维超声观察胎儿鼻后三角腭骨回声的连续性情况可以诊断腭裂[2-6]。采用二维、三维超声扫描获得的鼻后三角图像合格率无差异，但是三维超声断层扫描成像模式重建的横切面质量优于二维超声[5]。由于继发腭的位置及曲面形态的关系，二维超声、三维断层扫描平面模式都很难完整显示腭冠状面。虽然二维超声可以动态多切面平扫观察继发腭，但是需要超声医师娴熟的操作技术和经验。

三维超声自由解剖成像是一种后处理技术，可脱机对容积数据进行处理，对一个解剖结构进行任意角度和方向画线成像，并可对不规则结构的曲面进行平铺成像，因此可对心脏、头颅以及腭等复杂结构进行显像[8-10]。何光智等[7]运用该技术对孕中晚期胎儿腭部进行显像，发现三维自由解剖成像可获取二维超声难以显示的原发腭、硬腭、软腭的声像图，认为该技术能够简化胎儿腭的超声检查流程，快速诊断胎儿有无腭裂及腭裂累及的部位及范围。但是目前国内利用三维超声自由解剖成像技术诊断孕早期腭裂的研究报告少见。本研究应用三维自由解剖成像技术诊断孕11～14 周胎儿腭裂，结果显示二维超声以及三维自由解剖成像技术对孕早期胎儿鼻后三角的图像合格率为分别为67.9%、97.2%。三维自由解剖成像能够清晰显示鼻后三角空间形态结构，通过画曲面线，可以快捷获取鼻后三角二维超声的任意方向的冠状面，并可以显示原发腭、继发腭的完整曲面图，为医师判断腭裂的形态、程度提供更好的图像依据。据此，笔者认为该技术可以替代二维超声显示鼻后三角，运用自由解剖模式处理三维容积数据比断层平面模式更快捷，操作更简便直观。由于孕早期胎儿面部结构较小，皮肤软组织极薄，唇部及软腭超声较难观察，因此本组6例腭裂胎儿均没有观察到是否合并唇裂及软腭裂。6例胎儿合并其他严重畸形(全前脑、先心)4例，其中3例合并全前脑畸形，提示可能中面部异常与全前脑畸形有关联。另外，有2例单纯腭裂胎儿其NT均<3.0 mm，笔者在观察二维图像时并没有发现异常，在后处理三维数据时才发现异常，最后得出诊断。因此临床工作中要特别注意有无合并其他异常的病例，可以通过处理三维数据再行诊断，避免漏诊。

综上所述，三维自由解剖成像超声对复杂面部结构异常胎儿的显像比二维超声更具优势。对获取的三维容积数据可以脱机反复分析，多角度、多切面的三维成像可提高诊断的准确性。