经阴囊倒“V”形切口手术治疗中、重度型隐匿阴茎患儿的临床疗效

林国雄 林 海 王玉芸 孙为增

(海南省人民医院小儿外科，海口市 570023，电子邮箱：linguoxiong2001@163.com)

小儿隐匿阴茎是一种阴茎体显露和发育异常及畸形的疾病，是小儿泌尿生殖畸形中的常见类型，多见于肥胖患儿，其手术矫治方式的选择和设计应根据患儿患处解剖改变的严重程度进行选择。隐匿阴茎的手术治疗方式多样，但对于采用何种术式效果更好仍存在争议，我院采用经阴囊倒“V”形切口治疗中、重度型隐匿阴茎患儿，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年2月至2018年5月在我院治疗的62例中、重度型隐匿阴茎患儿的临床资料。患儿年龄2～11(5.6±2.5)岁，中度型24例，重度型38例；主要临床表现为阴茎部分或完全埋藏于皮下组织中，皮肤表面仅能扪及包皮，阴茎短小，呈鸟嘴状,包皮外口明显狭窄，后推阴茎根部皮肤可显露并触及正常大小的阴茎海绵体；部分患儿(约35%)出现包皮感染，表现为包皮红肿，挤压可见少许脓性分泌物，触痛。纳入标准：(1)符合中、重度型隐匿阴茎诊断标准[1]：阴茎大部分隐匿于皮下组织中，牵拉阴茎头，阴茎体大部分能外露，松手后很快回缩为中度型隐匿阴茎；阴茎完全隐匿于皮下组织中，皮肤表面仅能扪及包皮为重度型隐匿阴茎。(2)具有手术指征，无手术禁忌证。排除标准：合并尿道下裂、上裂或阴茎扭转等患儿。

1.2 手术方法 患儿均采用全身麻醉，取仰卧位，于阴茎腹侧阴囊角处作一倒“V”形切口(图1)，将阴囊角处多余的肉膜和皮肤切除，分离并切除下方皮下组织，阴茎体经阴茎阴囊中线切口处牵引出，充分游离阴茎体(图2)，在 Buck 筋膜浅层切除异常肉膜与纤维索带，彻底松解阴茎体至阴茎根部，分离粘连至阴茎根部阴茎悬韧带处。用1号丝线将阴茎根部白膜分别于紧贴耻骨前的筋膜上2点和10点位置固定(图3)，将阴茎体复位，用5-0无损伤可吸收线从阴茎腹侧尿道旁阴茎白膜处进针，注意不要扭转或过度牵拉阴茎，阴茎白膜与阴茎阴囊交界处皮肤在6点处(阴囊正中线)缝合固定。提起包皮外口，横行切除部分包皮，沿阴茎腹侧中线剪开包皮外板达阴茎中段，解除包皮外口狭窄，显露阴茎头，清理包皮垢。予5-0滑线缝吊阴茎头一针作为牵引，在距离冠状沟0.5 cm处将包皮内板做环形切开，去除多余的包皮内板，5-0无损伤可吸收线对称缝合包皮切口(图4)，阴茎伤口用合成材料保护后，用吸水纱布固定。术后常规留置硅胶导尿管。

图1 阴囊倒“V”形切口 图2 游离阴茎体 图3 固定阴茎根部(2点和10点) 图4 手术后阴茎外观

1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素1～2 d，术后3 d左右拆除阴茎敷料并拔除导尿管。术后5 d开始用2.5%温盐水坐浴，持续1个月左右；若包皮水肿仍较严重，可再继续温盐水坐浴1个月。

1.4 观察指标 术后随访1年，观察患儿术后有无包皮水肿、包皮缺血、包皮坏死、阴茎体回缩、切口感染和阴茎勃起疼痛等。

2 结 果

62例患儿均顺利完成手术。术后1个月随访时发现有5例(8.1%)患儿包皮水肿，持续温盐水坐浴1个月后2例缓解，3例仍有水肿；随访至术后1年时，仍有3例患儿出现包皮慢性水肿，其余患儿均无阴茎体回缩、包皮缺血及坏死、包皮慢性水肿、阴茎勃起疼痛等并发症发生；所有患儿阴茎显露满意，排尿及勃起时阴茎外观正常，基本得到患儿家属认可。

3 讨 论

小儿隐匿阴茎是一种阴茎体显露异常和阴茎皮肤发育异常及畸形的疾病 ，病因至今仍未完全阐明，大多数由于阴茎肉膜发育异常所致[2]。阴茎肉膜异常附着于阴茎海绵体，使阴茎皮肤束缚在腹壁上，导致阴茎外观显露异常[3]；还有一部分小儿隐匿阴茎与肥胖有关[4]；此外，阴茎皮肤缺失、包茎、阴茎皮肤与阴茎海绵体附着不良致使海绵体被隐藏于耻骨前皮下组织内，从而引起小儿隐匿阴茎[5]。引起小儿隐匿阴茎的病因可同时存在，也可单独存在。

关于隐匿阴茎的治疗时机，目前尚有争议，但一般认为对于中、重度型隐匿阴茎应尽早进行手术治疗。中、重度型隐匿阴茎患儿常出现排尿不畅，易反复发生包皮、龟头及泌尿道感染，若不及时进行手术治疗，将影响患儿生长发育，严重者导致患儿的生理、心理障碍[6]。同时患儿家长也担心患儿阴茎发育障碍影响其生育能力，给患儿家长的心理也带来一定负面影响[7]。Perger等[8]建议中、重度型隐匿阴茎患儿应在学龄前进行手术治疗，因为婴幼儿时期阴茎生长发育速度较慢，且手术麻醉风险大，术后护理困难。

矫正隐匿阴茎的手术方法有多种，经典的手术方式有Shiraki、Johnston、Devine、Brisson等术式，治疗效果与临床医生经验和操作技巧有关[9-11]。Devine术式主要是切除发育不良的肉膜，使阴茎体外露良好和阴茎体固定，对于中、重度型隐匿阴茎患儿，采用Devine术式治疗由于包皮内板保留较多，术后可能出现顽固性阴茎皮肤水肿[12]。Brisson术式可使阴茎松解充分且容易固定，但阴茎和阴囊不能完全成形，由于阴茎腹侧皮肤纵切和包皮不整齐影响血液和淋巴液回流，术后容易出现顽固性阴茎皮肤水肿[13]。国内外许多学者结合临床经验对经典的Devine术式进行改良，操作更简单、疗效也更确切[14-15]。本研究中，我们经阴囊切口充分游离阴茎体，距冠状沟约0.5 cm处环形切开包皮内板，这样更接近于包茎术后的外观，有效地避免了因保留过多的包皮内板从而引起包皮顽固性水肿、外观欠佳的问题。本研究采用经阴囊倒“V”形切口进行手术，具有以下优点：(1)切除部分阴囊皮肤，可以扩大手术视野，避免损伤阴茎血管和神经；还可以充分游离阴茎，切除无弹性的纤维条索，使阴茎收缩不受限制，阴茎得到充分延长；(2)经阴茎白膜和阴茎阴囊交界处缝合，可以使阴囊塑形更美观；(3)选择腹侧切开包皮狭窄环，可完全松解包皮狭窄，距冠状沟约0.5 cm处环形切开包皮内板，同时切除过多的包皮内板，保留包皮外板，术后极少出现包皮顽固性水肿，但本研究中有3例患儿出现包皮慢性水肿，其原因可能是这3例患儿均为重度型隐匿阴茎，术中在切除多余包皮过程中可能损伤包皮淋巴管，导致包皮淋巴回流障碍而引起水肿；(4)对于包皮分布不均的中、重度型隐匿阴茎患儿，可以解决包皮内板多、外板少的问题，重新布局后无需转移皮瓣或进行皮瓣移植，因此不存在转移皮瓣缺血、坏死等并发症；(5)包皮系带完整，包皮冠状沟处狭窄环已切开，切除过剩的包皮内板和对称缝合包皮，从而无慢性包皮内板水肿。

采用经阴囊倒“V”形切口，需注意以下几点：(1)需彻底切除异常的肉膜和纤维索带，避免隐匿阴茎显露不满意；(2)分离包皮内板、外板及其系膜时勿损伤各自供血血管，避免引起包皮坏死、术后感染和瘢痕增生；(3)尽量去除多余的包皮内板和包皮内板皮下浅筋膜组织，可以有效减少术后阴茎腹侧包皮臃肿和包皮顽固性水肿；(4)将耻骨前筋膜和阴茎白膜缝合固定两针，避免将耻骨骨膜缝合至阴茎白膜上，导致阴茎勃起时疼痛；(5)在固定阴茎白膜与耻骨前筋膜时，应始终保持阴茎正位，固定点对称，避免术后出现阴茎扭转；(6)切除阴茎悬韧带时不宜过深，应尽量贴近耻骨联合，注意避免损伤阴茎背血管和尿道[16]。

综上所述，采用经阴囊倒“V”形切口手术治疗中、重度型隐匿阴茎患儿的疗效确切，操作流程相对简单，创伤较小，术后并发症少，值得临床推广。