不同年龄段育龄妇女血清抗苗勒氏管激素水平及参考值的建立▲

莫凤明 屈春凤 韦福庆 韦霁芸 石德敏

(广西河池市人民医院生殖医学科，河池市 547000，电子邮箱：mofm7785@163.com)

抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)是由卵巢内小卵泡和窦前卵泡的颗粒细胞分泌，其浓度可反映始基卵泡库的大小以及反映卵巢储备功能[1]。育龄期是卵巢功能成熟的时期，也是生殖、内分泌疾病高发，对辅助生殖技术高需求的阶段，因此如何准确评估卵巢功能，有效地指导育龄妇女的生育尤显重要。国内多项研究表明，与目前常用指标如促卵泡激素、雌二醇、黄体生成素和抑制素B等相比，AMH能更早、更准确地反映卵巢储备功能，是最有前景的卵巢储备功能预测因素[2-4]。由于国内开展AMH检测的时间较短，有关AMH的研究尚少，尚未建立适合我国育龄妇女血清AMH参考值。目前国内使用的医学参考值均是由临床医生根据经验总结和参照国外数据而制定的。因此，鉴于AMH在临床应用的广阔前景，本研究基于3 203名研究对象建立健康育龄妇女的血清AMH医学参考值，以期为临床医生能更准确地评估本地区育龄妇女卵巢功能提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月至2018年12月在我院妇产科、生殖医学科就诊的育龄妇女。纳入标准：年龄18～48岁；月经周期规则(25～35 d)。排除标准：合并有内分泌疾病、多囊卵巢综合征、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、肿瘤化疗或者放疗病史、卵巢切除手术史、器官移植手术史、肝肾肺功能不全病史等患者；近期使用性激素类药物者；已明确诊断可能影响AMH疾病的患者；采集的血标本发生溶血或脂血者。共纳入3 203名育龄妇女，按年龄段(周岁)将其分为4组，A组(18～25周岁)221名，B组(26～35周岁)1 190名，C组(36～40周岁)1 053名，D组(41～48周岁)739名。本研究经我院伦理委员会审核同意，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 AMH检测方法 所有研究对象于空腹状态下抽取肘静脉血3 mL，2 500 r/mim离心5 min后取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测血清AMH水平，所用的试剂由广州康润生物制品开发公司提供(批号:20170929、20180406、20180828)，检测仪器为Dynex-DS2全自动酶标免疫分析系统(美国Dynex Technologies公司)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验(K-S检验)及正态曲线直方图对研究对象的AMH水平进行正态性检验；非正态分布计量资料以[M(P25，P75)]表示，采用百分位数法制定医学参考值范围，取第5百分位数(P5)、第95百分位数(P95)为医学参考值上下限；组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正态性检验 经K-S检验分析，本组AMH数据不符合正态分布(z=0.165，P<0.001)。正态曲线直方图也显示，本组AMH数据的曲线偏向一侧，呈偏态分布，不符合正态分布。见图1。

图1 育龄妇女AMH水平正态曲线直方图

2.2 不同年龄育龄妇女血清AMH水平变化趋势 结果显示，育龄女性血清AMH中位水平随年龄增长总体呈先平稳后逐渐下降的趋势，见图2。4组育龄妇女血清AMH水平比较，差异有统计学意义(H=1141.440,P<0.001)；进一步分析结果显示，育龄妇女AMH水平随着年龄的增长呈下降趋势(均P<0.05)，见表1。

图2 不同年龄育龄妇女血清AMH水平分布情况

表1 4组育龄妇女的AMH水平比较[M(P25，P75)，ng/mL]

2.3 不同年龄段女性血清AMH水平的医学参考值范围 育龄妇女血清AMH水平总体90%参考值范围为0.060～11.873 ng/mL，18～25周岁为2.021～11.936 ng/mL，26～35周岁为1.490～10.992 ng/mL，36～40周岁为1.060～8.371 ng/mL，41～48周岁为0.060～4.154 ng/mL。见表2。

表2 不同年龄育龄女性血清AMH的百分位数分布(ng/mL)

3 讨 论

AMH主要由卵巢次级卵泡、窦前卵泡和直径<4 mm的小窦卵泡产生，可直接反映卵巢储备功能的高低。随着年龄的增长，卵泡池中卵子数目减少或质量下降，出现卵巢储备功能减退，AMH值也随之下降，且在促卵泡激素水平尚处于正常范围内时，血清AMH水平已随早期卵泡数量减少并出现下降[5]。这说明AMH是评估卵巢储备功能最有意义的指标之一。在女性胚胎早期，卵巢可表达微量AMH mRNA，以促进苗勒氏管(副中肾管)发育为雌性生殖器官[6]；36周时女性胎儿卵巢颗粒细胞开始分泌AMH，发挥抑制始基卵泡的募集和生长的作用；且出生后其随着年龄的增长逐渐下降，而绝经后几乎检测不到AMH[3]。有研究表明，AMH水平在15.8岁达峰值，15.8～25.0岁为平台期，25.0岁后开始逐渐降低[7]。本研究结果显示，18～25岁育龄期妇女的血清AMH水平相对稳定，26岁达高峰，26岁之后随着年龄的增长AMH水平降低，这与以上文献结果稍有差别，提示本研究纳入的妇女血清AMH水平平台期更长些；同时，AMH水平在31岁以前都处于一个较高水平，31岁后明显降低，特别是36岁以后，而41岁以后AMH水平极低，这与钱警语等[8]报告的结果相似。此外，本研究不同年龄段育龄妇女AMH水平差异有统计学意义，血清AMH水平随年龄的增长呈下降趋势(P<0.05)，其中36～40周岁与26～35周岁的AMH差值最大，说明36岁后卵巢储备功能明显下降，出现“折棍现象”，这与相关研究报告的结果相似[8]。由此可见，在临床应用中，将患者的实际年龄与血清AMH水平结合起来综合分析，能够更准确反映卵巢的储备功能。

目前，国内针对AMH医学参考值的研究较少，缺乏大样本数据和统一的医学参考值范围，因而国内临床诊疗中均使用国外的AMH检测数据做参考，无法排除种族、地域因素对结果的影响。因此，有必要建立适合本地区育龄妇女的血清AMH医学参考值，以期为临床医生做出准确判断提供参考。本研究对3 203名育龄妇女的血清AMH水平进行检测，获得育龄妇女血清AMH的总体医学参考值范围，为0.060～11.873 ng/mL；我们进一步建立了不同年龄段的医学参考值，18～25周岁、26～35周岁、36～40周岁、41～48周岁育龄妇女血清AMH医学参考值范围分别为2.021～11.936 ng/mL、1.490～10.992 ng/mL、1.060～8.371 ng/mL、0.060～4.154 ng/mL。通过与相关文献进行比较，我们发现本研究中育龄妇女的血清AMH水平与上海地区[9]、广东东莞市[7]育龄期女性的血清AMH水平相近，而与低于浙江地区[10]、广东省河源市[11]育龄女性的血清AMH水平；与国外Seifer等[12]、Shebl等[13]报告的结果也有很大的差异。有研究表明，在产生相同卵泡数量的情况下，亚洲女性的血清AMH值明显高于高加索女性血清AMH值[14]。由此可见，育龄妇女血清AMH水平具有地域性差异。因此，在临床应用中，为了能更准确评估各年龄段育龄妇女卵巢储备功能，应以本地区的参考值来进行评估。

总之，不同年龄段育龄女性的AMH水平不一，且存在地域差异。本研究初步建立了血清AMH参考值，可为今后临床准确地评估本地区育龄妇女卵巢储备功能、改善妊娠结局提供参考依据。本研究仍存在一定局限性：纳入的“健康”育龄妇女无法完全排除是否患有其他可能影响AMH水平的疾病；样本量较小，存在一定的偏倚性；未对体重进行严格筛选，有待今后的进一步研究。