孟河医派马培之诊治带下临床经验分析❋

刘冰艺，李淑萍

(1. 南京中医药大学，南京 210046； 2. 江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213003)

马培之(1820～1903)，清代名医，字文植，以字行，江苏武进孟河镇人，孟河医派代表人物，被誉为“江南第一圣手”[1]。马培之自幼随其祖父名医马省三习医16年，尽得其学；后又博采王九峰、费伯雄等医家之说，融会贯通。马培之治病选方用药平淡妥帖，药随证转，变化之妙有不可胜道者[2]。本研究整理马培之治疗带下处方29首，基于中医传承辅助系统软件，采用关联规则Apriori算法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则和处方规律，探讨马培之治疗带下的用药经验，希望能为阐明其治疗带下的用药规律提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源

本研究以《马培之医案》《马培之医案论精要》《青囊秘传》《药性歌诀》《务存精要》《医略存真》《纪恩录》《伤寒观舌心法》《外科集腋》《外科传薪集》《马评外科症治全生集》为处方主要来源。

1.2 中药名称的规范

参考《中华人民共和国药典》中的中药名称，对方剂中的中药名称进行统一规范，如“潞党参”规范为党参。

1.3 方法

将上述筛选的方剂由专人录入中医传承辅助系统。考虑录入过程中可能出现的纰漏，在完成录入后再由双人负责录入数据的审核，以确保数据挖掘结果的可靠性。利用辅助平台系统进行层次聚类分析、规则分析、用药模式分析和药频分析等，再结合中医带下理论和孟河马培之医学思想对结果进行讨论。

2 结果

2.1 用药频次

表1示，运用“中医传承辅助平台”(V2.5)软件，对29首处方中包含的79味中药进行频次统计，按频次高低进行排序，使用频次大于(含等于)4次的药物有28味，总频次203，占所有药物频次的72.24%，其中使用频次10以上的药物是白芍、续断、大枣、茯神、当归、生地黄。

表1 处方中频次前6位的药物

2.2 基于关联规则分析的组方规律研究

表2、3图1示[3]，应用关联规则分析方法，在支持度个数为4、“置信度”为0.8的条件下，得到常用药物组合。对得到的药物组合进行用药规律分析，并将其规则网络化展示。其中使用频次大于8的药物组合是“大枣、白芍” “大枣、续断” “白芍、淮山药”。

2.3 基于熵层次聚类的组方规律分析

表4～6图2、3示，设置相关度为8、惩罚度为2，对关联度在0.09以上的13个药对进行列表。基于复杂系统熵聚类，演化出11味药物的核心组合共计6个。对表5中的核心组合进一步演化，形成治疗带下的3个新处方。

3 讨论

“带下”一词有广义、狭义之分，广义的带下泛指各种妇产科疾病，而这些疾病都发生于人体的“带脉”之下，故称为“带下”；狭义的带下指女子阴道流出一种黏腻的分泌物，带下的量、色、质、气味异常则发为带下病[4]。此处讨论的主要是狭义范畴的带下。本研究运用关联规则和聚类算法对马培之治疗带下的用药经验进行深入分析，提炼出其常用的药物有白芍、续断、大枣，这些药物多入肝脾肾经，具有益气健脾、温肾疏肝的功效。常用的药对有“大枣，白芍” “大枣，续断” “白芍，淮山药”。提炼出治疗带下的新方有“枳壳，白芍，大枣，煅龙齿” “白芍，煅龙齿，淮山药，炙黄芪” “当归，木香，煨姜，当归身，香附”。

表2 处方中出现频次7以上的药物组合

通过分析29例病案，总结出其中包含的带下证型有肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热下注、心脾两虚，其中所涉及的脏器不外乎心肝脾肾。脾主运化，升清降浊，若素体脾虚，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，水失运化，聚而成湿，流注下焦，伤及任带，以致任脉不固，带脉失约，发为带下病[4]123；肝藏血主疏泄，调畅气机，协调脾胃升清降浊。肝气郁结不畅，则脾虚生化乏力[5]，湿浊内生，故生带下；肾阳虚则命门火衰，气化失常，寒湿凝滞带脉发为带下[6]；心脾两亏，肝阳扰动，血不化赤，津液涌溢则带下频频，其中与带下关系最为密切的是脾脏。马培之认为胃之为病倍于他处，脾胃升降自然则食物皆成气血，万物中土生、万物中土化的功能皆依赖于脾胃[7]，故脾胃病可影响他脏。《傅青主女科·带下》指出：“夫带下俱是湿证。”且历来治带多从湿论治[8]。脾为土脏位居中州，上输心肺，下达肝外灌四旁，主升而运化水湿，故治带先治脾[9]。

表3 治疗带下药物组合关联规则

表4 药物间关联度分析

表5 治疗带下药物的核心组合

表6 治疗带下新处方

图1 置信度为0.8的条件下药物关联规则网络展示图

图2 核心组合药物网络展示

图3 新处方网络展示

马培之治疗带下注重益气健脾，温肾疏肝，常用药物白芍味苦性平，入肝脾两经，可升可降，能补能收，其功在养血柔肝兼清热；续断味苦而涩，入肝肾两经，能行能止，补肝肾调血脉，同时兼治带脉不固所致的腰酸腹痛等。现代研究亦证实，续断有杀死阴道毛滴虫及增强免疫调节的作用[10]；大枣性甘温归脾经，补气养血，和百药，助诸经，补五脏。大枣与白芍相配益气健脾，养血柔肝，肝木调达不乘脾，带下得调，此配伍多用于肝郁脾虚之带下病；大枣配续断，意在健脾祛湿、固肾止带，使脾气健运，湿浊得消；白芍配淮山药，养血柔肝，益气健脾，并能固肾止带。由此3组药对可见，健脾是治带下不可或缺的环节。马培之治疗带下首重顾护脾胃，兼以温肾疏肝。

基于熵层次聚类得到的治疗带下的3个新处方，分别为“枳壳，白芍，大枣，煅龙齿” “白芍，煅龙齿，淮山药，炙黄芪” “当归，木香，煨姜，当归身，香附”。第一首新方中大枣益气健脾，白芍养血柔肝，枳壳理气，煅龙齿固肾止带，全方健脾益肾、疏肝理气并用，补而不滞，疏而不散。第二首新方中淮山药、黄芪益气健脾、淮山药与煅龙齿共奏固肾止带之效，白芍柔肝清热，此方旨在柔肝健脾，固肾止带。第三首新方中当归与当归身补血活血，木香、香附行气活血，煨姜温脾阳，全方主要是健脾活血，用于治疗肝郁脾虚、肝经热结成瘀之带下。3首新方主要侧重点均在于健脾，同时兼以疏肝温肾，也可加入理气活血诸药。此3首新方可以指导临床组方用药，通过理论指导实践，再从实践中检验与总结经验，能够更好地传承孟河医派的学术思想。

通过上述研究讨论，本研究用数据挖掘方法对马培之治疗带下的用药规律进行研究探讨，总结出其治疗带下病的经验是益气健脾兼以温肾疏肝。