《辨证录》白芍用药特点探析

陈 翼，贾 波，李 筠，肖 晔

(成都中医药大学 基础医学院，成都 610000)

陈士铎为明末清初浙江名医，留有大量的传世之作，其《辨证录》对内、外、妇各科临床常见证详列病状、病因、立法处方，并说明方药作用以及配伍关系，极具临床价值。《辨证录》中所载用药颇为奇特，用药剂量范围极广，笔者以此研究探讨《辨证录》中白芍的用药特点。

1 对象

本次研究从中国中医药出版社2007年出版的《辨证录》[1]中选取方剂。

方剂筛选标准：包含白芍，且方名、药物组成、药物剂量、主治记载完整的方剂；只收列主方，加减配伍药物不予收录；剂量无法计算的方剂不予收录，如祛崇丹中鳗鱼1条等。

2 方法

2.1 药名度量衡统一

《辨证录》原书中药名记载不统一，存在一药多名，如怀山药、薯蓣；药名中存在炮制方法的情况，如大黄酒蒸；药名古今不统一，如黄耆与黄芪。本次研究不对炮制方法进行研究探讨，故将药物炮制方法删除，以十二五规划教材第九版《中药学》[2]中药名进行规范，超出《中药学》记载范围的药物按照《中国药典》[3]2015年版统一药物名称。

将数量单位换算成重量单位(以药房药物实测)，换算古今度量衡[4]。清代衡制1斤=16两，1两=10钱，1钱=10分，换算为现代度量衡为1两约37.3 g，1钱约为3.73 g，1斤约为596.8 g。清代量制换算1升约为1035 ml，1合约为103.5 ml。但有部分量制单位的药物无法考证，如汤匙、碗、茶盅。

2.2 数据录入与计算

按照以上标准对方剂进行整理得到306首方剂合282味药物。采用EXCEL将方剂录入，建立《辨证录》白芍数据库，录入信息包括方名、药物、剂量、主治，运用EXCEL计算出单味药物在全方所占剂量百分比、白芍各剂量使用频次、白芍配伍药物频次，并以此数据库对方剂进行数据分析。分析内容包括剂量使用范围、常用剂量、特殊剂量、白芍在单个处方中的剂量百分比以及常用配伍等。

3 结果

3.1 白芍在单个方剂中的剂量百分比统计

药物在方剂中的君臣佐使，在药物的功效、剂量上均会有所体现。陈士铎对方剂配伍遵循君臣佐使的原则，单味药物在方剂中的剂量百分比一定程度上反映了药物在方剂中的地位。在此以“白芍在单个方剂中的剂量百分比”来探讨白芍在方剂中的地位。

表1 白芍在单个方剂中的剂量百分比(%)

表1示，陈士铎白芍的常用剂量百分比在1%～40%占87.2%，其中攻缓汤中白芍占比最高达83.33%，用量一两。汤剂中白芍占比最低为加味四君子汤2.39%，用量三钱。

注：1.白芍在单个处方中的剂量百分比=单个方剂中白芍剂量/单个方剂总剂量；2.由表3可知白芍常用剂量与非常用剂量，非常用剂量中大剂量为74.6～111.9 g图1 《辨证录》中大剂量白芍剂量所占方剂剂量百分比

图1、2示，大剂量白芍运用时，白芍剂量所占百分比大多在30%以上；小剂量时白芍剂量所占百分比大多在10%左右。

3.2 白芍配伍统计

此处列举配伍频次前20位。由于本次研究方剂中均有白芍，故药物频次表和白芍配伍频次表内容一致不做单独列举。

表2示，白芍常用配伍中，补益药10味，行气药3味，清热药3味，化痰药2味，消食药1味，安神药1味。白芍配伍药物频次最高的药物是甘草共166次，在所有使用白芍的方剂中54.25%的方剂都使用了甘草。配伍频次前10位的药物为甘草166次，当归151次，柴胡140次，茯苓138次，白术118次，人参113次，麦冬68次，熟地65次，栀子58次，丹皮57次。

注：由表3可知白芍常用剂量与非常用剂量，小剂量为3.73～7.46 g图2 《辨证录》中小剂量白芍剂量所占方剂剂量百分比

表2 《辨证录》中白芍配伍比较(频率>10%)

3.3 白芍的使用剂量统计

表3示，《辨证录》中白芍的汤剂剂量使用范围在1.865～111.9 g之间，平均剂量约为22 g。白芍最常用的剂量为37.3 g，共有117首方剂使用此剂量。

表3 《辨证录》白芍使用剂量比较(汤剂)

4 讨论

4.1 陈士铎白芍功效及配伍探析

陈士铎对白芍十分推崇：“盖善用之，无往不宜，不善用之，亦无大害”[5]48。白芍为治肝之品，肝虚、肝郁、肝逆、肝火、肝寒、肝湿热等证皆可配伍它药而治之。白芍配伍肉桂以治寒证，配伍甘草以治痛证，用之补则补、泻则泻、散则散、收则收，其要在于人之善用。

4.1.1 调肝 陈士铎认为大多数疾病与气血虚弱和气血郁滞有关：“夫人死于疾病者，色欲居其半，气郁居其半。[5]”色欲房劳耗伤肝肾精血，思绪不畅则肝气郁结，故疾病的发生多与肝脏有关，肝脏气血恢复正常则气血充足，郁气得解。

4.1.2 补肝 白芍平肝，肝虚则以补其虚为平，“或问芍药虽是平肝，其实乃益肝也”“滋肝平木之药，舍芍药之酸收，又何济乎”[5]48。白芍之补肝乃补肝中之阴，肝脏本体阴用阳，阴血足则疏泄功能正常。故使用白芍补肝常配伍人参、熟地、当归、生地。肝阴血不足则心神失养，润燥交心汤治疗肝血不足之不寐。肝血不足必下求于肾，润燥交心汤中以熟地、玄参滋养肾阴，白芍、当归养肝血，柴胡疏肝，石菖蒲开心窍，诸药合用使肝肾阴血得补，疏泄通畅，心窍通畅，心气得补，不寐乃除。

4.1.3 平肝 陈士铎对平肝的理解与现代《中药学》中平肝功效的论述有显著区别。现代《中药学》中平肝是指治疗肝气上逆、肝阳上亢的一类病证，陈士铎认为肝气上逆为不平，肝气横逆克土亦为不平，肝气的异常状态皆为不平，“旺则肝气不能发泄，必致乘脾”[1]189。且其平肝并不直接应用平肝药物。肝气克土证常配伍白术、茯苓，如安土汤治肝木克土之肠鸣，方中白芍一两以平肝，白术、苍术、甘草健运脾气，茯苓利水健脾，炮姜暖脾阳，神曲助运，诸药合用肝气即平，脾气得复，肠鸣自止。肝气太旺或有动血之虑，则配伍调气、和血药物。解怒补肝汤治肝气上逆之怒症，方中白芍一两以平肝，当归滋养肝血，柴胡、枳壳一升一降疏肝理气，丹皮、天花粉凉肝润燥，荆芥炒黑引血归经，泽泻利水存阴，甘草调和诸药。“此方全是平肝之药，非泻肝之品也。肝得补而血生，郁得血而易散，肝气不郁，恼怒何能动乎”[1]423。

4.1.4 清肝 陈士铎用白芍清肝有两层含义，一是清虚火，一是清实火。肝中湿热乃自生，肝藏血，血不利则为水，湿为病水。肝气上逆或肝气被郁则肝中血运不畅，湿热乃生，用白芍清实火常配伍栀子、丹皮、天花粉等。如利肝解湿汤治肝胆湿热之青带，方中白芍二两平肝中不平之气，解肝之郁，为解肝胆湿热之本；栀子清已生之热，茯苓配伍鸡冠花通利带脉之水湿，诸药合用肝胆湿热之因可解，湿热已成之果亦除。白芍性凉且入肝中，可解肝中虚火。陈士铎用白芍清虚火常配滋养肝肾之品，如玄参、生地。救焚解毒汤主治阴虚火动之头面红肿，下身自脐以下又现青色，口渴殊甚，似欲发狂。方中以大量熟地、玄参、麦冬、白芍滋养肝肾之阴，金银花、菊花清已成之火毒，川牛膝引血归经，诸药合用肝肾得补，阴火可除。

4.1.5 疏肝解郁 肝主疏泄，疏泄功能正常发挥有赖于肝血充足。肝血不足，疏泄不及，肝气易郁，补肝亦可疏肝。故而补肝血以疏肝，如解结舒气汤治疗肝胆气结之目不得闭。方中白芍、当归各一两以补代疏，配伍酸枣仁、郁李仁以安心神，诸药合用肝胆之血充足，肝胆气结可解，心气得畅，目乃可闭。全方无一味疏肝之品可解肝胆之气结，以补肝之血助肝气之运，也常以调畅气机以疏肝。解悬汤主治妇人怀抱忧郁，肝气不通，子无血荫，以致胎动不安，两胁闷痛。如子上悬，方中以当归、白芍补肝血，人参、白术、茯苓、砂仁补气健脾，枳壳、薄荷宣降气机，栀子稍佐以清其热，全方亦无一味疏肝解郁功效之药，亦用来解郁。此方陈士铎遵其为平肝解郁之圣药，可见一斑。

4.1.6 益心 “心为肝之子也，子母相关，补肝正所以补心，乌可弃芍药哉”“三脏补心，既必由于肝，而肝经之药，何能舍芍药哉”[5]49。陈士铎用白芍益心常配伍麦冬、茯神、酸枣仁。加减小柴胡汤治心胆气虚挟外感证，“此方用柴胡以和解胆中之邪，实佐白芍、茯神、麦冬补胆气之弱，而即补心气之虚也，二经得补而气旺，恐惧且不畏，又何惧于外邪哉”[1]419。

4.2 陈士铎白芍使用剂量探析

4.2.1 剂量与功效发挥的关联性 剂量对药物功效的发挥有极大的影响，不同病证、不同证型、不同方剂、不同配伍下药物功效都有极大的差别[6]。多功效单味药物在方剂中发挥的功效需要进行多方位综合评价，才能得出客观科学的结论。

白芍使用剂量的前三位频率之和超过了85%，以此说明陈士铎白芍用药的常用剂量为一两、五钱、三钱。“是肝肾两伤，必有资于芍药……必用至五六钱，或八钱，或一两，大滋其肝中之血，始足以慰其心而快其意，而后虚者不虚，郁者不郁也”[5]48，对白芍的常用剂量也与现代白芍临床常用剂量吻合。

4.2.2 白芍非常用剂量功效分析 (1)大剂量，重剂起沉疴。白芍大剂量为74.6～111.9 g，白芍性微寒、味酸、收敛，量大则力沉走下焦入肝肾之阴。大量微寒之气注入肝肾之脏，以救肝肾精血不足而导致的虚火上炎，甚则阴阳离绝证。如补阴升提汤治疗阴血下痢不止、阴血损耗过多导致的阴阳绝离之证。方用熟地及白芍三两以滋其阴血，人参、升麻以补气，五味子、山茱萸、诃子敛气阴，以回其生。陈士铎亦用大量白芍治疗肝火炽盛证，化肝消毒汤治疗肝脓肿。方中用白芍、当归各三两为君，平肝之气，配伍栀子、金银花、生甘草清热解毒排脓。(2)小剂量，轻剂疗微病。白芍小剂量为3.73～7.46 g，白芍虽能补肝，但小剂量滋养肝阴的作用大大减弱，功效作用在肝之表即肝胆经。故其常用白芍治疗少阳受邪，如舒解散治疗少阳受风，以白芍、当归补肝，香附、青皮疏肝气，佐天花粉消热，神曲和中，方中无风药而可治风，肝之气舒畅则肝经之风难留。

白芍用量小则寒性微，配伍健脾温胃之品可调和肝脾之气，使肝气疏泄通畅，脾气运化自如。如苍乌暖心丹治疗寒邪克胃之胃痛，以川乌、肉桂祛其寒，白术、苍术、茯苓健脾祛湿，白芍以平肝气，肝不克胃则胃有康健之机，甘草调和诸药，诸药共奏调和肝脾之功。

综上所述，陈士铎对白芍的运用十分广泛，涵盖内外妇儿各科且运用灵活，配伍精妙，虚实寒热证皆可应用。但白芍多功效的发挥需要在独特的病机条件下正确配伍，使用正确的剂量才能达到该功效的效果。白芍发挥清肝、泻肝胆实火的功效，治肝火炽盛证，需配伍清热药如栀子，且白芍剂量宜大至少一两以上；白芍发挥平肝、调和肝脾功效，治疗肝脾不和证，需配伍健脾药物如白术，且白芍剂量宜小二钱左右；白芍发挥补肝、滋养肝血功效，治疗肝血虚证，需配伍补肝血药物如当归，且剂量宜适中约五钱至一两；若治疗肝肾精血亏虚证，需配伍补肾精药如熟地，用量宜稍重一两左右；白芍发挥平肝降逆功效，治疗肝气上逆、肝阳上亢等证，需配伍平肝药物，剂量根据肝气上逆程度而定，白芍用量与肝气上逆程度成正比。《辨证录》中大量的临床方剂、配伍对于现代的白芍使用有一定的学习和借鉴价值。