耳皮内刺治疗抑郁症的临床观察❋

王 红，刘晓茹，姜劲峰△，乔慧芬，杨颕辉，孙志岭

(1. 南京中医药大学，教育部针药结合重点实验室，南京 210029； 2. 南京脑科医院， 南京 210029； 3. 香港理工大学护理学院，中国香港； 4.南京中医药大学护理学院， 南京 210029)

迷走神经刺激有确切的抗抑郁效应[1-2]。迷走神经耳支是惟一的迷走神经体表分支[3]，所以经皮迷走神经刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation，tVNS)逐渐聚焦于选择迷走神经耳支分布区域进行刺激[4]，已有tVNS方法用于治疗难治性抑郁症的研究报道[5-6]。针刺作为一种神经刺激方式[7]，可以在免疫和炎症反应中起到重要调节作用，这与抑郁症炎症发病假说相对应[8-9]。新近的研究发现，三叉神经刺激也可抗抑郁[10-11]。外耳有迷走神经和三叉神经分支复合支配区域[12]。耳皮内刺法强调毫针针体贯穿于皮肤层，尽可能不穿行于皮下，绝对不触及耳软骨，避免受试者产生疼痛。该法应用于糖尿病患者可以降低其餐后血糖峰值[13]。因此本研究设计了单盲、随机的临床试验，以观察基于SSRIs药物治疗基础的针刺刺激耳迷走神经和耳三叉神经分布区的抗抑郁疗效，现汇报以下。

1 资料

1.1 一般资料

表1示，选取2017年10月至2018年6月期间57例南京脑科医院心理科住院患者，其中耳针组33例，平均年龄(53.91±8.69)岁；安慰针刺组24例，平均年龄(52.06±12.21)岁，患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此外，本研究均在受试者的视野之外实施针刺操作，以确保单盲的有效性。本次研究已获得该院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 患者基本情况比较

1.2 诊断标准

抑郁症诊断标准主要依据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCDM-Ⅲ)的抑郁症诊断标准，并且符合CCDM-Ⅲ关于抑郁单次或反复发作的诊断标准。

1.3 纳入标准

HAMD-17总分大于17分；患者年龄不超过80岁；无严重心肺肾疾患；不恐惧针刺者。

1.4 排除标准

服用非SSRIs类药物患者；孕妇、哺乳期妇女；有自杀计划或行为者；本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验者；有躁狂、轻度躁狂或混合发作史。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 药物治疗 2组患者均口服SSRIs类抗抑郁药物。对于在试验时未用药物治疗的患者，大多数抗抑郁药剂量以10 mg/d开始，并在1周内根据个体患者反应升高至20 mg/d。如果精神科医生认为患者症状加重，则其量会进一步增加。

2.1.2 耳皮内刺治疗 选择单侧外耳的耳甲区作为进针区域，选取位置相对固定的4个进针点。三角窝内：对耳轮上脚和对耳轮下脚分叉处(1处)；耳甲艇内：对耳轮下脚下方和耳轮脚上方(各1处)；耳甲腔(1处)：选择上述区域内相对平坦处进针。具体耳皮内刺方法：采用平刺(进针角度<15°)方法刺入皮肤内，尽可能将针体贯穿皮肤内而不是皮下，不触及耳软骨，避免产生疼痛感。操作常规耳部皮肤消毒，0.18×10 mm(中国镇江皇帝牌针灸针)。针毕胶布贴敷针体隐藏，留针4 h，每日治疗1次，每周5次，共治疗3周。

2.1.3 安慰针刺治疗 选取上述相同的四点，将针用胶布贴敷在相对平坦处，不刺入,留针4 h，每日治疗1次，每周5次，共治疗3周。

2.2 疗效观察

2.2.1 疗效指标与内容 (1)HAMD 抑郁量表评定：对HAMD总分及五项因子进行评价。评定者为经过量表系统训练的医学心理科医生，包括睡眠障碍、阻滞、认识障碍、焦虑 /躯体化、体质量各项因子。(2)抑郁自评量表(SDS)评定：对 SDS 总分进行评价。主要用于评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，其评定对象为患者本人。SDS含有 20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度(无、有时、经常、持续)评分。评定时间分别在第0、1、2、3周。

2.2.2 疗效评定 本研究采用4级[14]评定，按量表的减分率计算。痊愈：减分率≥75%；显效：50%≤减分率<75%；进步：25%≤减分率<50%；无效：减分率<25%。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

2.3 统计学方法

3 结果

表2示，在治疗的第2周末，HAMD-17评分减分率和SDS评分减分率均明显高于安慰针刺组(P<0.05)。从HAMD-17抑郁量表的因子分析发现，耳皮内刺组的睡眠因子在第2周末、第3周末较安慰针刺组改善更明显(P<0.05)。此外，2组治疗过程中 HAMD-17及五项因子分、SDS评分在各自治疗的第1、2、3周均有降低，说明2种治疗方法对抑郁症患者均有效，且从第1周即出现(P<0.05，P<0.01)。

4 讨论

耳皮内针刺干预能有效提高抗抑郁药的抗抑郁作用。与安慰针刺组比较，第3周HAMD及睡眠因子、SDS减分率明显增高。其中，睡眠因子的改善从第2周末持续到第3周末。

耳皮内刺抗抑郁的神经路径。自FDA于2005年批准使用迷走神经刺激术(Vague Nerve Stimulation，VNS)治疗抑郁症以来[15]，刺激迷走神经在抗抑郁中的作用得以公认。如何刺激迷走神经成为临床研究的热点，tVNS因为其非侵入性、安全性得以保证[16]而日益受到关注。由于迷走神经耳支是迷走神经在体表的惟一分布[17]，所以tVNS多选择外耳作为刺激区域。近来有研究发现，刺激三叉神经也有抗抑郁效应。经颅密集电针刺激三叉神经分布区域用于治疗重症抑郁症[18]。

脊髓上神经通路在抑郁症治疗中作用特殊。外耳是体表惟一既有三叉神经又有迷走神经分布的部位。针灸作为一种神经刺激手段，其脊髓上中枢神经通路机制包括的神经核团[8]有三叉神经旁核、孤束核、迷走神经核、蓝斑、延髓腹外侧的头端和尾端、下丘脑室旁核等，这些核团所组成的网络起到影响免疫与调节炎症的作用。此外，下丘脑室旁核反馈性作用于HPA轴[19]。免疫与炎症因素[20]、HPA轴过度激活[21]都是抑郁症发病机制的重要环节。刺激外耳分布的三叉神经和迷走神经，激活上述神经核团网络[22]，实现脊髓上启动，可针对性地作用于抑郁症的病理基础。其神经传入途径更直接地作用于脊髓上神经中枢，该方法同样可以改善特殊神经精神疾病的症状[23]，体现了脊髓上神经通路刺激的捷径优势。

耳皮内刺要求针体贯穿刺激区域的皮肤而不是皮下，不触及软骨，因此操作过程无痛。一方面患者接受度高，依从性好；另一方面耳皮内刺受试者基本无感觉，便于隐藏，实现假针刺的安慰对照，这也使得安慰针刺得以实现。针体贯穿皮肤增加空间总和，从而提升刺激量；通过增加留针时间(4 h)增加时间总和。这种耳穴针刺方法可以弥补耳部常规刺激范围局限的不足。

本研究仍有不足。由于外耳刺激部位的局限，本研究采用的耳皮内刺刺激强度较低，抗抑郁的疗效弱于经颅密集电针刺激。如何增加耳皮内刺的刺激强度以提升抗抑郁疗效，是今后研究的方向。