早期低钾血症与急性心肌梗死患者近期预后的关系

林长煜，吴学周，郭盛锦 （广东省汕头市潮阳区大峰医院 .重症医学科；.心血管内科，广东汕头 5554）

急性心肌梗死是临床上常见的急危重症。研究发现，低钾血症是急性心肌梗死患者预后不良的独立危险因素之一[1-2]。部分急性心肌梗死患者早期存在低钾血症，并且这部分患者容易并发各类型的心律失常，影响急性心肌梗死的预后[3]。本研究旨在了解早期低钾血症与急性心肌梗死患者近期预后的关系，为临床的救治工作提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

参照以下纳入和排除标准，选取2018年1月至2019年5月在我院接受经皮冠脉介入治疗(PCI)的90例急性心肌梗死病例，收集患者的在院资料及出院随访资料。依据患者入院时检测的血清钾离子水平，将入选患者分为低血钾组(血清钾离子水平<3.50 mmol/L)和正常血钾组(3.50 mmol/L≤血清钾离子水平<5.50 mmol/L)。低血钾组32例，其中男22例，女10例；年龄38～76岁，平均58.4岁；发病至入院时间为0.6～10.1 h，平均4.8 h，ST段抬高型心肌梗死25例，非ST段抬高型心肌梗死7例。正常血钾组58例，其中男38例，女20例；年龄37～75岁，平均60.1岁；发病至入院时间为0.5～10.4 h，平均4.5 h，ST段抬高型心肌梗死47例，非ST段抬高型心肌梗死11例。

纳入标准：(1)18岁≤年龄<80岁；(2)满足目前国际上对急性心肌梗死的诊断标准，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)以及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)[4-5]；(3)结合病情评估并依据冠状动脉造影结果，在我院接受PCI介入治疗；(4)患者住院期间及出院后的用药情况均符合急性心肌梗死二级预防用药方案。

排除标准：(1)合并陈旧性心肌梗死者；(2)发病超过12 h；(3)合并影响血钾水平的疾病者，如纳差、呕吐、慢性腹泻、使用利尿剂、慢性肾功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进等；(4)合并重要脏器功能衰竭者；(5)合并恶性肿瘤疾病者。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 采集并分析90例急性心肌梗死患者入院时的一般资料，主要包括患者的年龄、性别、身体质量指数(BMI)、既往病史(高脂血症、糖尿病、高血压、高尿酸血症等)、吸烟史、饮酒史、发病到院就诊时间、心肌梗死的类型等。记录患者入院时的生命体征、血常规、电解质水平(钠、钾、氯)、肾功能(肌酐、尿酸、尿素氮)、血糖、血脂、心肌酶、心电图等，并建立Excel数据库。

1.2.2 观察指标 采用门诊复诊的随访方式对入选患者进行为期3个月(主要包括住院期间和PCI术后1、2、3个月)的随访，记录患者自发病起3个月内出现的再发心绞痛、恶性心律失常、心源性休克、死亡事件。恶性心律失常：以Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动作为观察指标[2]。心源性休克：患者自发病起3个月内，出现持续性低血压(收缩压<90 mmHg)且输液治疗后血压无明显好转，需要静脉使用升压药品以维持患者血压。死亡：患者PCI术后在院期间死亡，或因病情危重放弃治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用(校正)χ2检验或确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较本

调查患者中低钾血症发生率为35.6%(32/90)。两组患者的年龄、性别、心肌梗死类型、既往糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、BMI、既往吸烟史、既往饮酒史、冠状动脉病变支数、发病至入院时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者入院检查情况的比较

两组入院时的心率、血压、血红蛋白、肾功能、血糖、低密度脂蛋白、肌钙蛋白T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。低血钾组患者血钾水平明显低于正常血钾组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组患者近期预后情况的比较

两组自发病起3个月内均有出现再发心绞痛、恶性心律失常、心源性休克和死亡事件的病例。低血钾组患者的恶性心律失常和心源性休克发生率较正常血钾组高，差异有统计学意义(P<0.05)，再发心绞痛和死亡事件的发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病中最严重的类型，具有发病率、复发率及病死率高的特点，在临床上受到广泛重视[6]。处于心肌梗死的急性期时，患者的血压、心率、呼吸、脉搏以及实验室检测指标均可出现不同程度的改变，其中以电解质水平的改变较为突出，血清钾离子更是在心血管事件发生中扮演着重要的角色。钾稳态失衡与心血管疾病事件显著相关，因此及时纠正低钾并有效防治心律失常对患者的转归有重要的临床意义[7]。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者入院时检查情况的比较

表3 两组患者近期预后不良事件发生情况 例(%)

血清钾离子在维持心肌细胞电稳定性方面占重要地位。有研究提出人体出现心源性猝死及心律失常与低钾血症密切相关，血钾紊乱会显著性增加患者室性心律失常的发生率[8]。急性心肌梗死患者出现低血钾的主要原因如下：当机体心肌细胞出现缺氧坏死时，会不断地刺激机体交感神经处于兴奋状态，释放出儿茶酚胺进入血中，进一步激活患者体内的Na+- K+-ATP酶，促进机体细胞外液中的钾离子向细胞内转移，从而降低了血清中钾离子的水平，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活，使得血钾进一步下降[9]。血钾水平的下降，使患者未梗死的心肌细胞发生超极化，整个心肌细胞间电活动变得不同步，容易出现电传导折返，进一步导致患者出现室性心律失常甚至是心脏骤停等心脏不良事件，加重心肌缺血，导致患者心肌细胞梗死的面积扩大，病情加重[10]。

低钾血症是急性心肌梗死常见的合并症，早期合并低钾血症发生率约为9.5%～34.5%[11-12]。本研究发现患者入院即刻低钾血症发生率为35.56%(32/90)，略高于既往研究结果[11-12]。急性心肌梗死后低钾血症程度越重，心电图表现越明显。齐鹏[13]认为，低钾血症可分为以下4个不同阶梯水平：当血清钾离子水平<2.0、2.0～2.5、2.5～3.0和3.1～3.5 mmol/L时，对应的心电图异常改变发生率约为100%、84%、72%和40%。随着对血钾水平与心肌梗死关系的进一步研究，有学者认为即使是正常水平的血钾也与急性心肌梗死后不良心血管事件的发生存在一定的相关性。Goyal等[14]发现急性心肌梗死患者在住院期间的死亡率与血清钾离子水平成U形关系，当血钾水平处于3.50～4.00 mmol/L时的院内死亡率最低，当血钾>4.5 mmol/L时，患者的院内死亡率增加，与Choi等[15]的研究结论相似。本研究发现低钾血组患者在术后近期出现恶性心律失常和心源性休克的发生率均高于正常血钾组(P<0.05)，原因可能与低血钾影响心肌静息膜电位、复极和相对不应期，从而影响传导速度有关；亦可能是因为低血钾加重了缺氧心肌的反应，损害了心肌收缩和舒张功能。

综上所述，急性心肌梗死患者早期多有低钾血症发生，低血钾与心脏不良事件的发生相关，影响患者的预后。研究结果提醒，急性心肌梗死患者入院后，临床医师应及时检测其血钾水平，及时进行补钾治疗，以预防心脏恶性事件的发生和改善患者的预后[16]。