延续护理在糖尿病肾病血液透析患者护理中的应用

刘玲苑，刘少琴，谭冬娥，万翠翠 [广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)血液透析中心，广东佛山 528318]

近年来，我国糖尿病的发病率不断上升，患病率在近10年翻了约2倍[1]。糖尿病有很多严重的慢性并发症，其中较为常见的一项是糖尿病肾病，而糖尿病肾病是导致慢性肾衰竭的主要原因[2]。随着生活水平的提高，人们对于糖尿病并发症的预防及控制越来越重视。糖尿病肾病患者出现肾功能衰竭时，最主要的治疗方法是血液透析[3]。由于这种治疗方法具有长期性和复杂性，患者多易出现焦虑和心理紧张等不良情绪，影响预后。如何通过延续性护理采取一定的干预手段，使患者的心理、生理、社会交往等方面处于舒适状态，最终回归社会，是广大护理工作者面临的难题[4]。本课题选取了101例患者进行对比研究，分析了延续护理在糖尿病肾病血液透析患者护理中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，选取我院2016年5月～2019年5月收治的101例接受血液透析治疗的糖尿病肾病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合糖尿病肾病诊断标准；(2)符合血液透析指征；(3)能够按时进行血液透析；(4)能坚持治疗和观察。排除标准：(1)合并有严重心功能或肝功能异常、恶性肿瘤者；(2)免疫性疾病导致肾损害者；(3)自体动静脉内瘘皮肤感染者；(4)严重认知功能障碍或精神障碍不能配合治疗及随访者。101例患者随机分成常规组(48例)和延续组(53例)。其中常规组男28例，女20例，平均年龄62.0岁，病程2～6 a，平均(3.4±1.3) a。延续组男30 例，女23例，平均年龄62.1岁，病程1～5 a，平均(3.3±1.4) a。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

常规组糖尿病肾病患者出院后，接受常规随访护理，即由专职指定的护理人员按照每月1次的频率进行电话随访，解答糖尿病肾病患者关于病情控制、血液透析、血管通路维护等方面的疑问。延续组患者接受延续护理：(1)建立糖尿病肾病患者档案。出院前为患者建立完善的档案资料，具体内容包含血液透析方案的内容、病情严重程度、出院时血糖指标及出院后预期血糖控制标准等。利用患者的档案资料，为其出院后的随访护理提供支持。(2)多样化随访方法。选用多种方式解答患者的疑问，并满足其要求。微信群管理方法：以微信这一即时通讯工具为依托，将患者组成微信群，教导并确保每位患者会使用微信，群内添加2名专职护理人员，并保持每日至少1名护理人员负责在线答疑。按照群内提问的先后顺序，逐一解答患者疑问，以此改善患者的依从性。微信宣教：制定每周定期宣教计划，指导患者对内瘘正确的观察和维护、适当的健身运动等，定期汇总群内糖尿病肾病患者关于血糖控制、肾功能变化分析、并发症预防等方面的疑问，根据汇总结果，定期以上传群文件、推送公众号文章等方法，向患者提供有关的健康知识。个性化随访评估：糖尿病肾病患者出院后，依据患者的档案资料，采用电话随访、微信咨询等方法，评估其当前的胰岛素使用情况、内瘘管理状况、透析长期及临时导管的维护状况，结合评估结果，给予患者适宜的指导。(3)延续护理质量改进。通过调查患者的护理满意度、询问患者健康知识的掌握状况等方法，评估延续护理的质量，总结延续护理在改善糖尿病肾病患者自我管理能力、治疗依从性等方面的不足，针对总结结果，制定适宜的延续护理质量改进方案。

1.3 观察指标

对于糖尿病肾病血液透析患者延续性护理半年后，通过调查问卷的方式对于以下指标予以观察并记录。

1.3.1 健康知识知晓情况 统计懂得血糖控制知识和内瘘管理知识患者的例数。

1.3.2 生活质量及自我管理能力评分 (1)采取世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)对糖尿病肾病血液透析患者进行生活质量评估[5]，包括心理健康、生理健康、社会关系及周围环境适应方面。此量表包括26个条目，每个赋值1～5分，而条目3、4、26为反向计分。总分越高，表示生活质量越好。(2)自我管理能力[6]包括饮食控制、血糖监测、体质量控制、吸烟控制、饮酒控制、积极适当的体育锻炼、规律服药、按时随诊、规律血透、心理因素自我调节，每项1分。

1.3.3 护理满意度和依从性情况 统计护理满意度和依从性好的患者例数。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2或校正χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康知识知晓率

延续组患者的血糖控制知识和内瘘管理知识知晓率均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 健康知识知晓率 例(%)

2.2 生活质量和自我管理能力评分

延续组的生活质量和自我管理能力得分高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，见表2。

表2 生活质量和自我管理能力 (±s)

表2 生活质量和自我管理能力 (±s)

与常规组比较：aP<0.05，bP<0.01

n 生活质量/分 自我管理能力/分组别延续组常规组53 48 111.30±2.65 110.19±1.67a7.87±0.73 7.42±0.65 b

2.3 护理满意度和依从性

延续组的护理满意度和依从性均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 护理满意度和依从性 例(%)

3 讨论

糖尿病肾病是发展为终末期肾病的主要原因之一[7]，而血液透析是终末期肾病患者最常用的治疗手段[8]。 据统计，2017年我国血透患者达51万人[9]。糖尿病肾病血液透析患者的特殊性在于：除了要注意肾功能的改善及治疗外，还应控制好血糖指标，防止血糖波动导致患者肾功能的恶化。此外，每次血液透析的耗时较长，患者在透析过程中可能会产生焦虑、紧张和害怕等不良情绪，易对治疗失去信心，甚至加重患者的心理负担，降低患者的治疗依从性，影响血透的规律治疗，这一状况对患者的自我管理能力、心理调节、依从性等问题提出了较高的要求。糖尿病肾病血液透析患者每周透析2～3次，每次约4 h，其余大部分时间都在家里，仅仅靠院内透析时的短短几个小时对患者进行宣教、心理辅导及护理是远远不够的。所以，出院后的随访护理是影响糖尿病肾病患者健康知识掌握状况和自我管理能力的主要因素。如何正确选择出院后的随访护理方法是目前糖尿病肾病血液透析患者管理的主要问题。

以前认为护理工作只限于院内，若患者出院，护理工作也就终止了。现在认为，延续护理是将院内护理延伸到家庭或社区的一种新的护理模式，是对患者健康问题以及需求的持续性关注和应对[10]。延续护理能促进患者治疗、康复的延续性，对改善患者的健康状况、降低医疗成本具有良好的效益，同时也是解决患者院外照护的有效途径[11-12]。

由于多种原因，在患者出院后信息延续过程中存在着不准确和不及时的问题[13]，因此，对于患者在出院计划延续的过程中需要统一的规范和及时的沟通、指导。延续性护理以院内护理质量标准为参照，将院内护理与院外护理理念相整合，可提高患者疾病知识的认知度和依从性，改善其生活习惯，具有积极的意义。本课题延续组将延续护理引入糖尿病肾病血液透析患者出院后的护理中，参照患者详细的档案资料，选择多种不同的方式，满足患者掌握健康知识、改善生活质量和提高自我管理能力的需求，并通过完善的质量改进措施，确保患者院外的护理质量。与常规组的随访护理相比，延续组护理的优势如下：(1)人性化的优势。延续组的护理更符合人性化理念的要求，结合血液透析患者的既往经验及相关资料，充分考虑患者在出院后的自我管理中可能遇到的问题，设计了较为完善的健康宣教和自我管理指导方案。(2)改善患者依从性的优势。强化血糖控制可以使糖尿病肾病患者获益[14]。在院外，没有了护理人员的约束，部分患者可能因缺乏自律性等因素，在血糖控制、血液透析、血管通路管理等方面依从性欠佳。延续组经延续护理介入后，接受血液透析的患者在护理人员的频繁沟通和指导下，逐渐提高了依从性，从而对血液透析的治疗效果产生一定的保障作用。(3)增强自我护理管理能力的优势。血透治疗的特殊性决定了糖尿病肾病患者需要长期维护血液透析血管通路。延续组血液透析患者出院后引入延续护理，采用多样化的宣教方法，使得患者的体内瘘管理能力、管道异常处理能力明显高于常规组，为患者的内瘘管理提供了良好的技术支持，使患者的自我管理能力发生了明显的变化。

本研究将接受常规随访护理和延续护理的两组糖尿病肾病血液透析患者的护理效果进行对比，发现延续组的健康知识知晓率、生活质量和自我管理能力评分、护理满意度和依从性均高于常规组(P<0.05或0.01)。其原因可能为：常规随访护理模式下，糖尿病肾病患者在出院后自我管理中产生的疑问、遇到的问题无法得到及时的解答；而延续组拥有糖尿病肾病患者完整的档案信息资料，护理人员采用微信群推送血糖控制知识、内瘘管理状况、血液透析通路维护知识、在线答疑等方法，可以很好地满足患者的答疑要求，为院外护理提供了有效的指导，充分体现了延续护理的价值。

综上所述，糖尿病肾病血液透析患者出院后，宜推行延续护理，可有效改善患者的健康知识知晓状况，提高患者的自我管理能力、生活质量以及护理满意度和依从性，值得推广。