国医大师禤国维辨证论治硬皮病1例

2020-07-09宋勇起李红毅指导禤国维

中国中医药信息杂志 2020年6期

关键词：鹿角胶硬皮病积雪草

宋勇起，李红毅，指导：禤国维

国医大师禤国维辨证论治硬皮病1例

宋勇起1，李红毅2，指导：禤国维2

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120

目前临床治疗硬皮病依然十分棘手。国医大师禤国维教授辨证运用中药治疗硬皮病，效果显著。本文结合案例介绍禤教授在硬皮病治疗方面的独特经验，以期对同道有所启发，提高临床治愈率。

国医大师；禤国维；辨证论治；硬皮病

国医大师禤国维教授是广东省中医院首席教授，一直从事皮肤病的中医临床诊疗工作，尤其善治疑难顽固性皮肤病，效果令人满意。笔者有幸侍诊，现根据个人体会对禤国维教授治疗硬皮病的临床经验介绍如下。

1 典型病例

患儿，男，9岁，2018年3月8日初诊。自感全身性皮肤发紧7年余。现前额、左眼睑、右鼻、后背、前胸局部、右手自感皮肤发紧，伴前额部、右面颊萎缩凹陷，脸颊不对称，后背部可见片状白色萎缩斑，无坚硬感、皮肤肿胀、瘙痒不适等。2012年3月12日曾在当地医院行病变部位皮肤活检，被诊断为“硬皮病”，予口服强的松、烟酰胺及脾氨肽等，效果不佳。查抗可溶性抗原抗体11项、抗核抗体、免疫6项均未见异常。否认既往其他疾病史，暂未发现食物、药物及接触物过敏史。无口干口苦，手脚自感发凉，平素怕冷，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细紧。中医诊断：皮痹，辨证为脾肺肾阳虚、寒瘀阻络。治以温肾健脾益肺、散寒化瘀通络。处方：蕤仁15 g，熟地黄15 g，鹿角胶（烊）5 g，炙麻黄3 g，甘草5 g，鸡血藤15 g，积雪草15 g，茯苓15 g，北沙参20 g，黄芪15 g，白芍10 g，布渣叶15 g，葛根15 g，丹参10 g，薄盖灵芝15 g。15剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服用。另服滋阴狼疮胶囊、金水宝胶囊，外用消炎止痒霜（广东省中医院院内制剂）。嘱注意事项：①保持皮肤清洁，忌接触热水和肥皂等刺激性物质；②尽量避免穿化纤类衣物，建议穿纯棉内衣；③忌辛辣刺激性及易引起过敏的食物如鲤鱼、鲮鱼、深海鱼、虾蟹、牛羊肉等。

2018年3月23日二诊：皮肤发紧、萎缩未见加重，后背部片状白色萎缩斑未见扩大，其他部位未见新发萎缩斑，仍手脚发凉，怕冷不减，纳差，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉而无力。守方去熟地黄、炙麻黄，加黄精15 g、紫苏叶10 g，改鹿角胶15 g、黄芪20 g。继服18剂。另服开胃健脾饮、复方甘草酸苷，外用金粟兰酊（广东省中医院院内制剂）。注意事项同前。

2018年4月10日三诊：前胸及后背部肌肉发紧感减轻，弹性稍增加，后背部片状白色萎缩斑范围减小，运动后右面颊可见潮红，仍手脚发凉，怕冷减轻，纳增，小便可，大便偏黏，近期感冒后自感咽喉不适，舌淡红，苔薄黄，脉沉略数。守方去鹿角胶，加五指毛桃15 g，改黄芪为30 g。继服17剂，余同前。

2018年4月27日四诊：前额部及右面颊萎缩减轻，局部皮肤变平整光滑，肌肉弹性增加，后背部白色萎缩斑持续减小，怕冷好转，咽喉不适消失，仍手脚发凉，纳稍欠佳，眠可，小便尚调，大便偏烂、每日1次，舌淡红，苔薄白微腻，脉沉濡细。守方去黄精、布渣叶，加熟地黄10 g、鸡内金10 g、鹿角胶（烊）15 g，改黄芪为50 g。继服28剂善后，余同前。

按：《素问•痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹……痹在于骨则重，在于脉则血凝不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《类证治裁•痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”脾、肺、肾三脏阳气不足，营卫亏虚，风寒湿邪侵袭肌表，寒湿阻滞，气血不通，经络瘀阻，故成皮痹。本案患儿因先天元阳不足，又因此病达7年之久，久病及肾，耗伤肾阳，以致肾阳亏虚，火不生土，脾阳亦虚，土不生金，肺卫阳气不足，终致脾、肺、肾阳气亏虚，肌表失于温煦，故自感手脚发凉、怕冷；寒湿阻滞，经络瘀阻不通，且寒主收引、凝滞，故自感皮肤发紧；阳虚气血不生，肌肤失于濡养，故皮肤萎缩凹陷；舌淡红、苔薄白、脉沉细紧俱为脾肺肾阳虚、寒瘀阻滞之象。四诊合参，辨为脾肺肾阳虚、寒瘀阻络证，以温肾健脾益肺、散寒化瘀通络为治法，方予阳和汤加减治之。遵张景岳“阴中求阳”思想，故以蕤仁、熟地黄伍鹿角胶阴中求阳，补肾温阳；薄盖灵芝、茯苓、黄芪健脾益肺气；炙麻黄、鸡血藤、丹参化瘀散寒通络；北沙参、白芍、葛根、积雪草、布渣叶佐制温药，以防温阳太过；甘草调和寒热诸药。

二诊时，患儿病情已初步得到控制，方证合拍。其纳差食少，考虑方中药物过于滋腻碍胃，脾虚失于运化所致，故去滋腻之熟地黄及伤气之麻黄，加黄精健脾益气，紫苏叶疏理中焦气机；手脚发凉、怕冷不减，乃阳虚较重，故加重鹿角胶、黄芪药量，增强温阳益气之力。三诊时，患儿近期感受外邪，出现咽喉不适，苔薄黄，脉沉略数，乃热邪留滞，遂去温热之鹿角胶，加五指毛桃，加重黄芪药量，以增强益气活血通络之效，兼以祛外邪。四诊时，病情继续好转，但纳食稍欠佳，大便偏烂，舌淡红，苔薄白微腻，脉沉濡细，考虑为脾虚湿盛，运化不健所致，故去滋阴之黄精及清热之布渣叶，加鸡内金、鹿角胶，并加重黄芪药量，以益气健脾消食，温化寒湿。在本案辨证论治过程中，禤教授紧紧抓住脾肺肾阳虚、寒瘀阻络之基本病机，以温补脾肺肾、散寒化瘀通络治法贯穿始终，结合临床辨察病机新变化，合理加减方药，终获显效。

2 讨论

硬皮病是以好发于头皮、前额、腰腹部和四肢的皮肤结缔组织纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病，病程长、治疗棘手。目前西医主要以甲氨蝶呤、糖皮质激素、骨化三醇及光化学疗法等治疗，但效不佳且不良反应大，尤其光化学疗法长期应用可引起光老化和皮肤癌[1]。近年来，通过研究中医古籍资料，结合硬皮病临床表现，禤教授认为本病属中医学痹证之“皮痹”，其病机乃先天禀赋不足，或后天失养，脾肺肾阳气亏虚，加之外感风寒湿邪，致营卫失和，寒瘀阻滞，经络不通，肌肤失养，内外合病，以成皮痹。证属虚实夹杂、本虚标实，初病多主脾肺阳虚，久病或年少发病多致肾阳亏虚。治疗上，秦松林等[2]主张从化解体内痰瘀等内生伏邪入手；另有学者根据“肺主皮毛”理论，主张重点从肺论治[3]。禤教授提出“皮肤顽疾，久必及肾”理论，认为硬皮病属久治难愈的皮肤顽疾，久病耗伤肾之元阳，致肾阳亏虚，皮肤开阖功能失常，抗邪无力，外邪易侵。肾阳不足，无法激发正气祛邪，使疾病缠绵难愈，治当以温肾补阳之法为主。又阴阳互根互用，阳虚日久，必致肾阴不足，遵《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”理论，禤教授在温补肾阳时又配滋阴药，以阴中求阳，使少火缓缓生长。肾阳不足，脾土、肺金失于温养，必致脾、肺、肾三脏阳虚，风寒湿邪外袭，邪气痹阻肌表经络。据此，禤教授方选阳和汤加减，基础方如下：黄芪15 g，当归10 g，熟地黄15 g，鹿角胶（烊）10 g，芥子5 g，鸡血藤20 g，丹参20 g，甘草10 g，川芎（酒制）10 g，白芍15 g，徐长卿15 g，炙麻黄5 g，积雪草20 g。如血虚寒瘀明显者，合用当归四逆汤以补血散寒、活血通络。该方体现了温补脾肺肾、益气养血、散寒活血通络的治法。另外，在温阳药物选择上，禤教授喜用温而不燥之品，很少使用附子等温燥伤阴药物，正反映其“平调阴阳”思想。

在临床实践中，禤教授非常重视运用黄芪和积雪草。疾病初期，黄芪用至15 g左右，中后期则重用至60 g左右。据《神农本草经》载，黄芪具有主大风和补虚作用，后世医家提出黄芪可补脾肺之气、充养营卫、散风固表。黄芪味甘，性微温，甘以补之，温以助阳，又散外邪，大剂量黄芪可升补脾肺阳气，配合温肾药物，可使脾肺肾阳气充足，阳气温煦肌表，风寒湿瘀之阴邪可逐步消散；黄芪又可补益气血生养肌肉，后期大剂量运用可修复硬皮病长久不愈造成的皮肤损害。积雪草又名崩大碗，属岭南道地药材，味苦、辛，性寒，归肝、脾、肾经，具有清热利湿、解毒消肿作用，用于大队辛温药中，制性存用，取其消肿通行之功用以治疗寒瘀阻滞之皮痹。其富含积雪草苷，可以促进成纤维细胞增生和细胞外基质的合成，进而促进皮肤创面愈合，并可抑制成纤维细胞过度增殖，减少皮肤瘢痕的形成[4]。禤教授指出，积雪草可以促进真皮层中胶原蛋白的形成，又能防止皮肤水肿，使皮肤变得柔软、光滑、有弹性。

由于硬皮病治疗过程漫长而复杂，故禤教授很少选择过于苦涩或酸涩及毒性偏大的药物，而选择口感较佳易于被患者接受、药性平和安全的药物，这对于硬皮病等慢性疾病的治疗非常重要。同时还特别注意嘱咐患者远离对皮肤具有刺激性的物质，少食或不食刺激性食物；并嘱咐患者放松心情，调整心态，这对于硬皮病治疗具有积极作用。

[1] 蒋彭成,郭音.TGF-β与局限性硬皮病发病关系的研究进展[J].长沙医学院学报,2013,11(2)：33-35.

[2] 秦松林,李绍林,张晓娜,等.从伏邪学说探讨硬皮病的治疗思路[J].环球中医药,2017,10(7)：832-834.

[3] 王培歌,周全.“肺主皮毛”理论在硬皮病中的应用[J].中医药临床杂志,2017,29(9)：1448-1450.

[4] 刘志锋,赵慧男,聂绍良.积雪草苷药理作用及其机制的研究进展[J].广东医学,2009,30(4)：649-651.

One Case of Syndrome Differentiation and Treatment of Scleroderma by National TCM Master Xuan Guowei

SONG Yongqi1, LI Hongyi2, Instructor: XUAN Guowei2

The current clinical treatment of scleroderma is still very difficult. National TCM master Xuan Guowei uses Chinese materia medica to treat scleroderma by syndrome differentiation, and the effect is remarkable. This article introduced national TCM master Xuan Guowei’s unique experience in the treatment of scleroderma with a case study, with a view to inspiring colleagues to treat scleroderma and improve the clinical cure rate.

national TCM master; Xuan Guowei; syndrome differentiation and treatment; scleroderma