全面二孩政策实施前后剖宫产率及剖宫产指征变化分析

张云江

（禄劝县妇幼健康服务中心，云南 禄劝 651500）

剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇挽救产妇和围产儿生命的有效手段[1]。但近年来，我国剖宫产率始终高居不下[2，3]，远高于世界卫生组织提供的15%以下指标。我国从2016年1月开始实施“全面二孩”政策，有剖宫产史的瘢痕子宫妊娠也逐渐增多，给产科医生带来巨大挑战[4]。禄劝县是昆明市的下辖县，为国家级贫困县，全县常住人口42 万人，年出生人口约为4 千人。本文通过对“全面二孩”政策实施前后3年（2013年-2018年）禄劝县医疗机构住院分娩产妇剖宫产情况进行分析，以探讨“全面二孩”政策实施后，有效控制剖宫产率的措施，保障母婴健康。

资料与方法 一、一般资料 资料来源于2013年-2018年妇幼卫生统计年报表及全县医疗机构分娩登记本信息。剖宫产定义为通过腹壁和子宫壁切口分娩胎儿，不包括子宫破裂或腹腔妊娠时从腹腔取出胎儿[5]。按照国家“全面二孩”政策实施前后三年进行分组：2013年-2015年为政策前组；2016年-2018年为政策后组。

二、剖宫产率计算方法 剖宫产率计算方式为：剖宫产分娩数/分娩数*100%

三、剖宫产手术指征 参照文献[6]分类为，1.产程异常；2.产道异常：骨产道异常、软产道异常、瘢痕子宫；3.胎儿因素：臀、横位、胎儿发育异常、胎儿窘迫、多胎妊娠、巨大儿；4.妊娠并发症及合并症：妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、羊水因素（过少或过多）以及妊娠合并心脏病、糖尿病、重症肝炎等；5.头盆不称；6.社会因素，即无医学指征剖宫产。当同一病例有多个剖宫产指征时以第一指征为准进行统计。

四、统计学方法 采用SPSS18.0 软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验。以P＜0.01 为差异有统计学意义。

结果 一、分娩数及不同类别机构构成比全县共有助产机构19 家，其中县级为县人民医院（县级危重孕产妇抢救中心）、县中医院；乡镇卫生院16 家，民营医院1 家。政策后组与政策前组分娩量情况比较：总分娩数增加1000例；县级助产机构分娩量构成比显著增加（从70.18%升至83.08%，P＜0.01）；乡级助产机构分娩量构成比显著降低（从25.89%降至9.37%，P＜0.01），见表1。

二、剖宫产率的变化 全县2013年-2018年剖宫产率分别为：22.13%、22.96%、26.37%、26.87%、28.95%和30.95%，呈逐年上升趋势，差异有统计学意义（χ2=114.06，P＜0.01）。政策前组剖宫产率为22.13%，政策后组剖宫产率为28.94%，2 组相比较差异有统计学意义（P＜0.01）。政策前后组相比不同类别助产机构剖宫产率有显著性差异（P＜0.01）。县级助产机构剖宫产率政策组后显著高于政策前组（从30.13%升至33.18%）；乡级及民营助产机构剖宫产率政策后组显著低于政策前组。政策前、后组中不同类别助产机构间剖宫产率相比同样有统计学意义（P＜0.01）：政策前组民营助产机构最高、县级助产机构次之；政策后组县级助产机构剖宫产率最高，见表2。

三、经产妇构成比及剖宫产率的变化 与政策前组比较，政策后组的经产妇数量明显增加，其构成比显著上升（从47.69%升至57.74%，P＜0.01）；经产妇剖宫产率显著上升（从26.14%升至33.72%，P＜0.01）；而初产妇剖宫产率2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

四、剖宫产手术指征变化 2013年-2018年剖宫产手术主要指征顺位依次为瘢痕子宫、胎儿窘迫、臀（横）位、巨大儿、社会因素、头盆不称、产程异常，累计构成比为84.52%。“全面二孩”政策后组中以瘢痕子宫、头盆不称为剖宫产手术指征的构成比显著高于政策前组（P＜0.01）；而以社会因素、胎儿窘迫、臀（横）位、巨大儿为指征的剖宫产构成比显著低于政策前组（P＜0.01）；以产程异常和其它为指征的剖宫产构成比2 组间比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。

讨论 剖宫产率一直是评价产科质量的重要指标之一，严格把握剖宫产手术指征，将剖宫产率控制在合理区间之内，是保障母婴健康安全的关键措施。

表1 不同类别助产机构分娩数及构成比［n（%）］

表2 不同类别助产机构剖宫产率变化情况

表3 “全面二孩”政策前后经产妇构成比及剖宫产率变化

表4 “全面二孩”政策前后剖宫产手术指征构成比变化［n（%）］

本研究显示，“全面二孩”政策实施后，禄劝县剖宫产率呈上升趋势，这一结果与菏泽市[2]、新疆博乐[7]等地近年来剖宫产率上升的趋势一致，但与安徽芜湖[8]、陕西丹凤[9]文献报道二孩政策实施后剖宫产率下降的结果不同。全县剖宫产率与虽然仍高于WHO 和有关学者及专家提出的低于15%标准，但低于文献报道[3][7-9]的剖宫产率。以上结果差异产生的原因，可能与禄劝县为国家级贫困县，其历史、经济、文化和医疗资源等与先进地区差异综合作用所致。

本研究显示，“全面二孩”政策实施后剖宫产率升高的原因，与经产妇构成比的增加以及瘢痕子宫为指征的剖宫产构成比的显著增加有关，这一结果与沈阳[10]、南京[11]等地文献报道一致。瘢痕子宫为本研究剖宫产手术指征的第1 位，近三年占比高达45.44%，远远高于其他指征，也远高于文献报道沈阳[10]、上海市[12]调查医院剖宫产指征中瘢痕子宫的占比。20世纪80年以来，在独生子女政策的影响及多方因素的作用下，剖宫产一度被滥用，留下了较多的瘢痕子宫。瘢痕子宫再妊娠后，前次剖宫产术后可能发生的盆腔粘连、胎盘植入等手术远期影响，均可能增加本次妊娠孕期及产时高危的发生。

本研究显示，禄劝县剖宫产社会因素指征构成比下降明显，为全县剖宫产率的有效控制奠定重要基础。社会因素是指产妇无任何医学手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决要求行剖宫产，其原因是产妇受封建迷信影响要求择日分娩、惧怕分娩疼痛、担心胎儿安全和对剖宫产缺乏正确的认识[6]。社会因素是禄劝县2008年-2011年剖宫产手术的首位指征[13]，“全面二孩”政策后三年降至第5 位，其构成比下降6.64 个百分点，为控制剖宫产率方面起到关键使用，与文献报道[3，10，14]一致。

随着“全面二孩”政策的实施，累积生育需求集中释放，经产妇数量及其占比增加，其高龄、瘢痕子宫、妊娠合并症及并发症等的高危妊娠风险发生率大大增加，剖宫产率的控制面临新的挑战，建议采取以下措施降低剖宫产率，保障母婴安全：一是将“剖宫产率”及“初次剖宫产率”列为年度各助产机构产科质量考核主要指标进行定期通报和年度考核；二是强化产科“三基”培训，组织正常分娩接产、胎吸助产、产钳助产、臀位助产、臀位牵引术等专项技术实践操作模拟培训，严格把握剖宫产指征；三是积极推广无痛分娩及导乐陪伴等适宜技术；四是对制作专题片、孕妇学校的宣传等多种形式开展健康教育，营造促进自然分娩的氛围，增强孕妇对自然分娩的信心。