MoCA量表单项得分对认知障碍转归的预测

秦若梦， 罗财妹， 李梦春， 赵 辉， 柏 峰， 徐 运

痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是指患者有记忆或认知损害,但对日常能力无明显影响,未达到痴呆的程度,是介于正常衰老和痴呆的中间状态[1]，也是痴呆干预的窗口期。部分MCI患者会快速进展成痴呆，对该人群的识别主要依靠生物学标记物、影像学指标和多认知域评估[2]，成本较高。为便于认知损害的早期筛查，有效识别痴呆的高危人群，本研究拟探讨利用认知筛查工具蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表预测认知转归的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究纳入2016年4月-2019年12月在南京鼓楼医院有两次或以上认知测验，间隔超过180 d的受试者共286名。由接受统一、严格培训的专业人员应用简易智力状态检查(Mini-mental Status Examination，MMSE)量表-北京版和MoCA量表-北京版进行认知功能损害评估[3,4]。

1.2 入组标准 (1)年龄≥60岁；(2)听力、视力、发音正常；(3)小学及以上学历；(4)同意参加本调查。排除标准: (1)既往曾有严重神经系统疾病史(如脑卒中、脑外伤、精神发育迟滞等)；(2)患有精神疾病(如精神分裂症、抑郁症等)；(3)可能影响认知的躯体疾病(如恶性肿瘤等)。

MMSE≤24分划分为痴呆(D)组；MMSE>24分且MoCA 量表≤24分划分为MCI组；认知得分正常且无记忆下降主诉者为正常对照(NC)组[3,4]。将随访MMSE、MoCA和两者之和分别减去相对应的基线值，得到分数变化值(MMSE2-1，MoCA2-1，总分2-1)，在各组内分别以MoCA基线单项得分与总分变化值做偏相关分析，以年龄、性别、教育年限、随访时间为协变量。

2 结 果

根据记忆主诉及MMSE和MoCA量表的划界分判定：正常组121例，MCI组126例，D组39例。3组间教育年限有显著差异，NC组年龄显著低于MCI组，NC组随访间隔显著低于MCI和D组。认知功能有显著组间差异，总分从NC、MCI到D组依次递减(见表1)。

表1 NC组、MCI组和D组一般资料与量表得分

注：MMSE：简易智力状态检查，MoCA：蒙特利尔认知评估。MMSE1、MoCA1：基线分数。MMSE2、MoCA2：随访分数。*P<0.05,**P<0.01；a：在MCI与NC组间有显著差异；b：在D组与NC组间有显著差异；c：在D组与MCI组间有显著差异

偏相关分析显示，在NC组MMSE总分、立方体、注意和计算与总分变化值显著相关(r=-0.22,P=0.018;r=0.262,P=0.005;r=-0.334,P<0.001;r=-0.333,P<0.001)。MCI组的视空间与执行、画钟指针和数字顺背与总分变化值显著相关(r=0.208,P=0.025;r=0.187,P=0.045;r=-0.209,P=0.025)。痴呆组的抽象与总分变化值显著相关(r=-0.441,P=0.01)(见表2)。

表2 基线认知得分与随访总分变化相关性

注：MMSE：简易智力状态检查，MoCA：蒙特利尔认知评估。MMSE1、MoCA1：基线分数。*P<0.05,**P<0.01

3 讨 论

认知测验的分数变化受多种因素影响。(1)病情随时间变化：在正常老年人中，认知功能随年龄增加逐步减退。在MCI患者中减退更为迅速，年痴呆转换率在1.9%～14%，是正常人群2.9～3.5倍[5,6]，但多数仍保持稳定，也有好转为正常的可能[7]；(2)部分患者因不可控因素多处就诊，可能服用改善认知功能药物从而使记忆功能部分改善；(3)学习效应：在多种认知测验(如连线测验、语言流畅性、词语记忆等)中观察到复测分数高于初测，可能与复测时熟悉题目形式及内容有关[8,9]；(4)回归平均值：患者每次发挥受除反应真实水平外，同时受偶然因素影响在平均值附近上下波动。前一次分数出现极端值的个体；第二次测试更可能会回到趋于平均的水平。该现象是重复测量中的统计误差，而并非被测量变量的实际变化[10,11]。以上因素中(1)、(2)是认知水平的真实变化；(3)、(4)是应当被减少的干扰。MoCA的各单项对认知的敏感度不同，被干扰的难易度也有区别，因此关注单项分的变化而不仅是总分变化有助于更准确的识别认知水平下降。

本研究观察到随访分数的变化即受上述多种因素的影响。随访中MCI组总分平均提高了1.17分，与既往研究中MCI组随访成绩的现象提高一致[12]。虽然MCI患者有转为正常的可能，但长期随访显示其认知水平逐年下降，仅在初次随访时有分数提高，因此本研究中MCI组均分提高更可能是学习效应而非认知好转。

与MCI组随访均分提高相反的是，NC组总分下降了0.64分，与公认的NC组认知稳定、MCI组认知下降不符。回归平均值效应可以部分解释该现象：受试者得分在真实认知水平基础上随机上下波动，其中在初试超常发挥的受试者更可能因分数较高被划入NC组。而在复测中偶然因素影响重新分布，在NC组中不再是正向影响，而是趋于平均值0，因此NC组更易观察到分数回落。虽然MoCA量表的复测Pearson相关系数良好(r=0.974，P<0.01)[13],但采用两次分数差值相较于单次测验放大了偶然因素作用，该现象既往少有报道，因此回归平均值效应值得在今后研究中予以重视。

计算、顺背及抽象分别在NC、MCI和D组中与随访分数变化显著负相关，可能与学习效应及回归平均值有关。NC和MCI的计算和顺背得分均接近满分(2.93/3，0.99/1)，其难度并不高，多数错误是由测试中不认真所致。如果在错误后复测(如让受试者继续计算“减7”或重复上一次计算)，NC与MCI组往往能正确回答并立即认识到错误所在。D组的抽象测试的正确率不足50%，可能系第一次测验可能不理解题目要求。因此在学习效应和回归平均值的共同作用下，初测得分较低而复测有显著升高。

通常认为执行功能受损时血管性认知功能损害的特征，在阿尔兹海默症(Alzheimers’ disease,AD)患者中，其出现晚于记忆力下降。但近来研究发现，执行功能受损同样常见于AD[14]，甚至在AD患者中较血管性痴呆下降更为显著，血管源性损害可能在AD的病理变化中发挥重要作用[15]。本研究的结果与之一致：入组标准排除了卒中或脑出血病史后，在NC和MCI组中，反应视空间-执行功能的画立方体与画钟-指针分别与随访总分变化显著正相关(r=0.262,P=0.005;r=0.187,P=0.045)，延迟回忆得分与总分变化并无相关性。该结果提示视空间-执行功能测验是预测认知障碍进展、筛查早期AD的敏感指标。画钟、画立方体等测验操作简便，耗时较短，适合于AD的早期筛查。对于早期记忆下降的评估，MoCA延迟回忆测验敏感度不高，需采用更详细的记忆测验(如听觉词语学习测验)[7]。但听觉词语学习测验耗时较长，不适于筛查，因此在早期AD的诊断中重视执行功能检测或许可以达到更高筛查性价比。

综上所述，认知量表得分的变化是病情转归、干预治疗、学习效应、回归平均值效应等共同影响。后两种效应属于混杂因素或统计误差，可能掩盖真实的病情变化，既往较少被报道，值得更多关注。执行功能测验可以敏感预测认知功能的减退，是阿尔兹海默症的早期筛查的高性价比指标。

本研究的平均随访时间约1 y，如延长随访时间可以更好观察到认知功能损害随时间的进展，降低偶然因素的影响的权重。研究未纳入生物学或影像学指标进一步做亚组分析，今后研究中如能增加影像学和生物学指标可以减少混杂因素，得到更为明确的结论。