老年脑小血管病患者音乐感知能力的临床研究

黄敏莹， 刘 宇， 赵弘轶， 高佳佳， 夏翠俏， 黄勇华

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指由大脑小动脉(直径40～200 μm)、穿支动脉、毛细血管及小静脉等小血管的各种结构或功能性病变所导致的临床、影像学及病理表现的综合征，影像学上则突出表现为腔隙性脑梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大、脑微出血、脑萎缩及皮质微梗死等[1]。随着人口老龄化社会的来临和神经影像技术的不断进步，国内外医学研究者们对CSVD越来越重视[2]。CSVD患者主要表现为包括认知、步态、情感、自主神经功能、排便等5大类功能障碍[3]，但近年来的进一步研究发现，CSVD患者还存在着诸如空间导航能力不足[4]、书写及绘画流畅性降低[5]等较少为人关注但却极具特征性临床症状。这些症状的发生与引起CSVD的机制有关，也从症状学上侧面反映着CSVD病情严重程度。

音乐感知能力不足[6]，主要表现为不能有效感知音乐旋律中的音高变化，称之为先天性失歌症[7]。研究显示，先天性失歌症约占正常人群的1.5%～4%[6,8]，一般不伴有其他认知障碍或神经症状，后天性失歌症则是主要由脑损伤导致音乐技能的减值。虽然失歌症并没有严重的危害性，也不会影响到个体的正常生活，但其潜在的脑结构异常可能对人类认识大脑有着重要的意义[9]。

在20余年的研究中，蒙特利尔失歌症成套测验(Montreal Battery of Evaluation of Amusia，MBEA)被广泛地认为是评价音乐感知能力的有效工具，并在今年的涉及中国人群的报道中应用[10,11]。本研究拟分析老年CSVD患者音乐感知能力，旨在探讨此类患者在失歌症方面的特征性改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月-9月解放军总医院第七医学中心神经内科就诊的老年脑白质损害患者35例(CSVD组)，年龄60～85(74.42±5.71)岁，其中男性15例，女性20例,平均教育年限(7.49±2.67) y。诊断标准：行头部磁共振检查为头部T2加权像和液体衰减反转恢复序列平扫，所得成像依照Fazeka’s评分为1～3分：1分：帽状或铅笔样薄层病变(共17例)；2分：病变呈斑块状晕圈(共11例)；3分：斑片状不规则侧脑室旁高信号，延伸到深部白质(共7例)(见图1A～C),依次为1～3分。另选择年龄与性别与之匹配的健康体检者32例(对照组，Fazeka’s评分为0分:无病变)，年龄60～83(74.13±4.68)岁，其中男性13例，女性19例，平均教育年限(7.94±2.15) y。排除标准：(1)伴急性脑卒中、颅内占位、非缺血性脑白质病变及其他可引起认知功能障碍、听力障碍及语言理解能力下降的疾病；(2)有精神分裂或其他精神障碍病史；(3)伴甲状腺功能减退、高钾血症、肾上腺皮质功能减退、神经性梅毒及人类获得性免疫缺陷病毒感染等系统性疾病；(4)存在文盲及教育程度低于小学者；(5)受过大专或3 y以上专业音乐课程学习者。受试者均签署知情同意书。

1.2 MBEA测评 采用的是MEBA短版，它主要包括音高、节奏及记忆3部分，每部分20段音频，每段音频长度平均5.1 s。播放完成一段音频后即刻进行作答，每题1分，部分音频乐谱举例(见图2)。第一部分中，被试听完音频2A播放后，会随机听到一段类似的音频2B(旋律不同)或2C(音高相同)，随后被问及两端音频是否为同一段音频。假如被试听到2B，回答“不同”即得1分，回答“相同”即得0分；假如被试听到2C，回答“不同”即得0分，回答“相同”即得1分。第二部分中，被试听完音频1A播放后，会随机听到一段类似的音频2D(节奏不同)或2E(节奏相同)，随后被问及两端音频是否为同一段音频。假如被试听到2D，回答“不同”即得1分，回答“相同”即得0分；假如被试听到2E，回答“不同”即得0分，回答“相同”即得1分。第三部分，被试被要求听取新的一段音频，并判断该段音频是否来自前两个部分，以判断被试对音频的记忆力，答对即得1分，答错即得0分。以上三部分，总分各为20分，全部总分60分。音频播放只放一遍，不可重复收听。

1.3 神经心理量表检查 同时对每个患者做简易智力状态检查(Mini-mental State Examination，MMSE)反映整体认知功能水平，选择反应时间测试(Choice Reaction Test，CRT)反映注意力，1 min动物语义性词语流畅性(SemanticVerbal Fluency Test，SVFT)反映语言功能，数字图形转换(Digit Symbol Substitution Test，DSST)体现执行功能和处理速度，听觉词语学习测验华山版(Auditory Verbal Learning Test-huashan，AVLTh)短延迟回忆体现记忆功能。

2 结 果

2.1 CSVD组与对照组人口学和认知功能参数比较 两组被试年龄、性别、教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组MMSE、动物语义性词语流畅性、延迟回忆比较差异无统计学意义(P>0.05)。CSVD组选择反应时间明显多于对照组，数字图形转换评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。两组被试Fazeka’s评分存在显著差异(P<0.001，见表1)。

2.2 CSVD组与对照组音乐感知能力参数比较 CSVD组与对照组在音乐感知的多方面存在得分差异，CSVD组在音高、节奏、记忆以及总得分上均明显低于对照组(P<0.05)，并且两组差异在节奏、记忆方面尤为明显(P<0.001，见表2)。

2.3 总体认知功能水平、CSVD严重程度与音乐感知能力下降相关性分析 将MMSE设置为控制因素，Fazeka’s评分与音高得分(r=-0.58，P<0.001)、节奏得分(r=-0.254，P=0.039)、记忆得分(r=-0.534，P<0.001)、总得分(r=-0.544，P<0.001)均存在明显相关性。

2.4 各部分音乐感知能力与认知功能相关性分析 相关性分析显示，节奏得分主要与DSST相关(r=-0.374，P=0.002)；记忆得分主要与DSST(r=-0.278，P=0.023)和CRT(r=0.323，P=0.008)相关；总得分主要与DSST(r=-0.338，P=0.005)和CRT(r=0.247，P=0.044)相关，但我们并未发现音高与现有认知功能测评存在显著相关性(P>0.05)(见表3)。

表1 CSVD组与对照组人口学及认知功能测评比较

表2 两组音乐感知能力参数测评比较

表3 音乐感知能力与认知功能相关系数(r)

注：*P<0.05

A:1分:帽状或铅笔样薄层病变；B:2分:病变呈斑块状晕圈；C:3分:斑片状不规则侧脑室旁高信号，延伸到深部白质

图1 MRI-T2Flair显示CSVD组患者Fazeka’s评分示意图

图2 MBEA例题音乐乐谱

3 讨 论

近年来Peretz等使用MBEA进行研究发现，先天性失歌症的发生率约为1.5%[8]，而在各种脑血管疾病患者中，后天获得性失歌症的发生率则大幅升高[12]。尽管没有在正常老年人群众中失歌症发生率的报道，但Campanelli等[13]的研究中报道，老年人群在MBEA音高感知的得分约为17.13～17.60分；节奏得分约为17.07～18.53分，记忆得分为17.47分。本研究中CSVD组和对照组得分均低于国外报道，可能与中国人群接受西洋乐器奏乐本身的不适应造成的。但在两组被试的MBEA得分比较中，我们发现CSVD组和对照组相比在音高、节奏、记忆以及总得分上均明显更低，CSVD组被试音乐感知能力较于对照组明显不足。

尽管近年来影像和病理学的技术进步推动了CSVD的研究，但研究者对于CSVD的发病机制仍难以完全阐释清楚，影像学与临床症状的“不匹配”仍然是CSVD研究的难点问题[14]。一种新的观点认为，额颞叶皮质下传导束受损造成离断综合征是引起CSVD认知功能下降的主要原因，也是造成其认知功能损害等临床表现复杂性的合理解释[2]。Wang等[15]利用弥散张量成像技术(Diffused Tensor Imaging，DTI)发现先天性失歌症人群白质纤维束网络效率下降，说明先天性失歌症可被认作是一种离断综合征。但Sihvonen等[16]观察77例脑卒中患者，发现存在后天获得性失歌症的患者较未出现后天获得性失歌症的患者存在右侧颞上回、黑氏回、岛叶和纹状体部位的受损，说明右侧颞叶及皮质下组织受损引起后天性失歌症。通过观察精神分裂症患者的音乐感知表现，Fujito等[17]认为失歌症患者存在明显的左侧颞叶和额叶下部的皮质萎缩。本研究中的老年脑小血管病患者与正常对照相比存在明显白质高信号，其中Fazeka’s评分得1分者17例，得2分者11例，3分者7例，可能与侧脑室旁和皮质下深部白质明显受损有关，可以解释老年脑小血管病患者包括音高、节奏及音乐记忆放在内的多项音乐感知能力下降。并且以MMSE得分为控制因素得偏相关统计也证实CSVD严重程度与音乐感知能力下降明显相关。

以往多数研究认为音乐和语言之间的密切关系，因此失歌症很可能是失语症的另一种表现形式[18]。在中国老年人群中发现，音乐感知能力与认知功能密切相关。具体表现为节奏得分与执行功能相关，音乐记忆得分与执行功能和注意力有关，总得分与执行功能和注意力有关，但是尚未发现音高得分与特定的认知功能存在显著相关性。这种现象可能与音乐音高感知和音乐节奏感知涉及脑区各不相同有关[18]，前者涉及脑区可能在于颞叶后部，而后者则位于颞叶前部。

此外，我们发现老年人群症状学上音乐感知能力并没有与语言功能密切相关，这说明音乐和语言之间存在着不小的差异，另外，音乐记忆得分与执行功能和注意力有关，而与语言功能和记忆功能之间未发现显著的相关性。以上这些均说明音乐感知能力是一项有其独特性的认知能力。与Sarkamo等的研究结果相似[12]，我们认为MBEA测定脑小血管病患者音乐感知能力有助于反映其病情严重程度，特别是执行功能和注意力方面的下降。而执行功能和注意力恰恰是CSVD患者较为常见的认知受损维度[19]，因此音乐感知能力适合应用于CSVD患者的认知功能测评。

尽管MEBA是目前较为公认的音乐感知能力评价方式，也有不少在国内人群中应用诊断失歌症的报道。但需要提出的是，该测评选用的音频为西洋管弦乐，与我国部分地区(特别是汉语背景地区)老年人所常见接触的乐器不同[9]。因此，我们并未采取划界分的形式对各组被试进行失歌症的诊断，未来CSVD研究中可以加大样本量，明确我国老年人群中失歌症的比例。