剖宫产后阴道分娩产程特点及产时干预的研究

麻艳艳 钱益宇 黄文乐 应辛欣 华 莹

剖宫产作为现代产科解决难产、保护母婴健康的技术手段被普遍应用，但是WHO指出超过10%的剖宫产并不能降低孕产妇及围生儿的病死率[1]。中华医学会产科学组及美国国立卫生研究院都提出剖宫产术后阴道试产 (trial of labor after cesarean section, TOLAC)是降低剖宫产率的有效途径[2]。2019年ACOG指出剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)的成功率约为60%～80%[3]。此外，徐晨等[4]对22篇近10年的中文文献进行系统评价，发现在我国剖宫产术后满足试产条件并进行阴道试产的成功率高达76%，但是TOLAC成功率仅为35%。其中，加强产程中干预措施的管理是TOLAC成果的关键。本研究旨在通过观察分析TOLAC的产程特点及产程中干预处理，为将来制定TOLAC的产程管理规范提供一定的临床依据。

资料与方法

1.临床资料:回顾性分析2016年1月～2017年12月在笔者医院分娩的孕妇病例资料：观察组病例资料为瘢痕子宫足月妊娠经阴道分娩产妇，产妇符合阴道试产条件，且征得产妇同意选择阴道试产(签署知情同意书，经笔者医院伦理学委员会同意)；选择同期分娩的无剖宫产史的足月单胎头位且自然临产的健康产妇，根据是否有阴道分娩史分为初产妇对照组和经产妇对照组。观察组入选标准：既往经历过1次剖宫产，且采用子宫下段横切口，术后恢复良好，无创口感染；孕周37～41周的单胎头位，无头盆不称；B超提示子宫下段肌层连续，预测瘢痕厚度>2mm；胎儿估计体重<4000g，有阴道试产意愿且此次为阴道顺产的产妇。

2.研究方法:记录并收集3组产妇产程时限；产程的干预措施包括人工破膜，缩宫素、间苯三酚以及分娩镇痛的使用；母儿的预后情况如产时发热、产后出血量、孕妇会阴裂伤情况、新生儿Apgar评分等相关数据进行分析。

结 果

1.一般资料:观察组产妇 114 例，分娩时年龄22～42岁，平均年龄为30.78±4.20岁；平均BMI为25.86±2.26kg/m2；平均孕周为38.60±1.99周。初产妇对照组产妇 355 例，分娩时年龄17～35 岁，平均年龄为26.02±3.02岁；平均BMI为25.71±2.62kg/m2；平均孕周为39.42±0.88周。经产妇对照组产妇 244 例，分娩时年龄20～43 岁，平均年龄为29.52±4.14岁；平均BMI为25.71±2.80kg/m2；平均孕周为38.36±1.22周。

2.剖宫产术后阴道试产产程分析:与初产妇对照组孕妇分娩产程比较，观察组产妇总产程、各个产程时间均短于初产妇对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。观察组第二产程及总产程时长较经产妇对照组延长，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表1 观察组及初产妇对照组产程时长情况[min,M(Q1,Q3)]

与观察组比较，*P<0.05

表2 观察组及经产妇对照组产程时长情况[min,M(Q1,Q3)]

与观察组比较，*P<0.05

3.剖宫产术后阴道试产产时干预措施分析：与观察组比较，初产妇对照组中产妇分娩过程中产程干预措施(包括人工破膜、缩宫素使用、分娩镇痛、间苯三酚使用)的发生率均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05,表3)。在经产妇对照组孕妇中人工破膜及会阴侧切发生率较观察组低，差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

表3 观察组及初产妇对照组产程干预措施情况[n(%)]

表4 观察组及经产妇对照组产程干预措施情况[n(%)]

4.瘢痕子宫阴道试产围产结局分析：3组新生儿Apgar 1min及5min比较，差异均无统计学意义；观察组产时出血量较两组对照组均有增多，初产妇对照组产后出血少于观察组，观察组产时发热发生率高于经产妇对照组，但低于初产妇对照组，且初产妇对照组会阴裂伤情况与观察组比较，差异均有统计学意义(表5、表6)。

表5 观察组及初产妇对照组围产结局情况

表6 观察组及经产妇对照组围产结局情况

讨 论

目前国内外研究均认为TOLAC的成功率较高，但是其存在子宫破裂的风险[2～4]。因此，如何对剖宫产后阴道分娩产程进行适当的干预，以降低剖宫产术后子宫破裂的风险，是TOLAC的成功的关键因素之一。

Graseck等[5]研究发现，TOLAC第一产程与无剖宫产史孕产妇的第一产程比较，差异无统计学意义，但是其对照组孕妇包括了初产妇及经产妇。本研究将对照组分为初产妇及经产妇进行比较分析，发现TOLAC第一产程明显短于初产妇，但长于经产妇，此结果与任卫娟等[6]的研究结果基本一致。这可能是由于既往分娩改变子宫对前列腺素的敏感度，前列腺素能够软化宫颈，促进子宫收缩的强度和频率，是产程发动和进展的核心影响因素[7]。

尽管总体的TOLAC发生子宫破裂的概率<1%，但是其仍高于重复性选择剖宫产的0.02%，其中TOLAC孕产妇中超过90%的子宫破裂发生于第一产程中，其中活跃期4～5cm时发生率最高[8]。通过进一步分析本研究对象第一产程的干预措施，笔者发现人工破膜、缩宫素及间苯三酚的使用在观察组中的使用明显少于初产妇对照组。目前TOLAC中应用缩宫素尚存在争议，但有研究指出在TOLAC孕产妇中应用缩宫素可能会增加子宫破裂的风险，且与子宫破裂之间存在“剂量反应”关系，当缩宫素剂量达最大限度时，子宫破裂发生率增加至2.07%[9]。因此，TOLAC产妇常规使用缩宫素存在一定风险。本研究中，当临产后出现子宫收缩乏力时，更倾向于采用人工破膜法加强子宫的收缩，人工破膜同样能加快第一产程的进展。因此，在宫口扩张停止时可首先选择人工破膜。此外，观察组间苯三酚使用率与经产妇对照组比较差异无统计学意义，但低于初产妇对照组，其原因可能与既往妊娠对子宫颈的影响，使得其更容易扩张，并且明显缩短了第一产程的时间。

分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉镇痛，硬膜外麻醉镇痛的低浓度药物及麻醉平面(T10 以下)并不会掩盖子宫破裂(T4 以下)的症状和体征，并非TOLAC的禁忌证[10,11]。尽管研究发现硬膜外麻醉镇痛可能会延长TOLAC孕产妇的第一产程及第二产程，但本研究中硬膜外麻醉镇痛对TOLAC的第一产程时长无明显影响[12]。因此，硬膜外麻醉镇痛不仅能提供有效的镇痛，增加瘢痕子宫孕妇对TOLAC的接受度，同时为发生子宫破裂后提供快速的硬膜外麻醉提供条件，值得被广泛采用。此外尽管大部分的子宫破裂发生于第一产程，但仍有约18%的子宫破裂发生于第二产程[8]。当第二产程出现延长时，容易出现胎儿受压、缺氧，子宫下端过度拉伸导致子宫破裂等不良结局，因此TOLAC孕产妇的第二产程同样需要严密的监护。但目前关于TOLAC 产妇是否需要通过放宽会阴切开指征缩短第二产程尚未有确切定论。本研究对象中观察组会阴侧切率远高于经产妇对照组，与初产妇对照组基本相等，同时观察组第二产程时长明显短于初产妇。这说明对TOLAC产妇实施会阴侧切能在一定程度上缩短第二产程，可以在临床上被采用。

本研究通过比较3组孕产妇围生结局及新生儿结局发现，TOLAC对新生儿Apgar评分无明显影响，并且VBAC产妇会阴裂伤情况优于初产妇对照组，这也可能是由于助产士及产科医生对TOLAC产妇更严密的监护。TOLAC产妇产时出血较无剖宫产史产妇增多。这可能是因为剖宫产导致子宫肌纤维的断裂，瘢痕组织的形成，以及瘢痕周围子宫肌纤维在孕期和临产时的过度拉伸，影响了子宫下段肌纤维的正常收缩和缩复功能，导致TOLAC产妇产时出血增多。因此，积极干预第三产程，促进子宫收缩以利于胎盘娩出至关重要，如常规使用子宫收缩药物,有控制地脐带牵引,胎盘娩出后适当按摩子宫。

综上所述，目前国内外对于TOLAC产妇的产程研究仍处于起步阶段。笔者认为产科医生应在产检期间对有意愿进行TOLAC的孕产妇进行充分的评估，排除禁忌证(如2次及以上的子宫手术史，估计胎儿体重≥4000g，既往有子宫破裂史等)，加强孕期管理[4]。在宫颈条件成熟度欠佳的时候，应慎重考虑阴道顺产。临产后，加强对TOALC孕产妇的产程管理，在胎心监护提示胎心良好的条件下，可以继续观察试产，无需过度积极处理，出现宫缩乏力时首选人工破膜术，缩宫素静脉滴注要谨慎。必要时使用间苯三酚软化宫颈，进入第二产程后，尽可能缩短第二产程，避免子宫破裂的发生，同时在第三产程应积极预防产时及产后出血。但是目前针对TOLAC产妇的产程特点的系统前瞻性研究国内外鲜有报道，包括缩宫素的使用时机和剂量、间苯三酚的使用时机和剂量、人工破膜术的适当时机及围产结局的观察等。因此，希望将来的研究能进一步明确TOLAC的风险和产程特点及处理规范，增加TOLAC成功率，确保其安全性。