基于碳水化合物计数法的低蛋白饮食对早期糖尿病肾病疗效

王卫光 安琳琳 章小艳 童晓清 斯彩娟 余小龙 束 龙 郑培奋

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病(DM)的主要并发症之一，也是导致DM患者死亡的主要原因之一[1]。国外有研究报道，在T2DM患者中，DKD的发生率为20%～40%[2]。而在我国最新数据显示，在T2DM患者中，DKD的发生率为10%～40%[3，4]。与非糖尿病肾病患者比较，如果T2DM患者合并DKD，其发生心血管系统并发症和死亡的概率明显增加，从而导致社会和患者家庭经济负担加重[5]。近年来，由于受西方饮食的影响，我国居民的饮食结构发生了重大改变，导致DKD的发生率逐年增加[6]。目前尚无根治方法，但通过针对危险因素的早期综合防治可以有效控制其进展，改善患者生存质量及延长生存时间。其中，饮食干预在延缓DKD进展过程中发挥着重要的作用。据此，本研究选取2017年6月～2018年6月，浙江医院中-美糖尿病中心及肾内科住院患者为研究对象在常规治疗的基础上进行饮食干预，探讨碳水化合物计数法为基础的低蛋白饮食对早期DKD的疗效，为今后更好地应用于临床提供新的依据。

资料与方法

1.临床资料：选取2017年6月～2018年6月，浙江医院中-美糖尿病中心及肾内科99例住院的早期DKD患者为研究对象，按照数字表法随机分为对照组和实验组，患者年龄30～65岁，平均年龄54.71±8.78岁，其中，男性69例，女性30例，所有受试者糖尿病诊断均按照2010年《中国2型糖尿病防治指南》[7]中的标准进行，有糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L；早期DKD按照 Mogensen 糖尿病分期[8]进行诊断：尿微量白蛋白排泄率增加，6个月内连续查尿白蛋白>2次，尿微量白蛋白达20～200μg/min或30～300mg/24h。研究方案经浙江医院医学伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。

2.干预方法：两组患者均进行相同的临床常规治疗，对照组患者仅进行常规低蛋白饮食宣教，实验组患者在此基础上采用基于碳水化合物计数法的低蛋白饮食进行干预：①根据患者身高、体重，按照公式：体重指数(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)2计算体重指数(body mass index, BMI)并根据患者的病情、年龄、性别、劳动强度及饮食习惯等情况，计算出患者每日所需的能量；②在控制总能量的基础上确定总能量中三大营养素：根据患者糖尿病肾病分期，蛋白质摄入量按0.6～0.8g/(kg·d)供给，其中动物性蛋白为主，碳水化合物占60%左右，脂肪占25%～30%；③根据上述原则为患者编制1周食谱，循环使用。两组患者均要求在餐后30～60min内开始轻度有氧运动(如散步、慢跑、游泳、打太极拳等)，每次保证30min以上，1周保证运动时间150min左右。对每例受试者进行电话随访，频率为每周1次，共3个月，随访过程中，监测患者肾功能相关指标，根据患者肾功能情况对实验组患者饮食方案进行适当调整，包括调整三大营养素比例及蛋白质摄入量，其中碳水化合物供能占总能量的60%左右，其中部分用粗制米、面、杂粮代替；脂肪供能占总能量25%～30%，并建议以多不饱和脂肪酸为主；蛋白质摄入按照0.6～0.8g/(kg· d)供给，其中GFR正常者为0.8g/(kg· d)，GFR轻度下降患者为0.7g/(kg· d)，GFR中度下降患者为0.6g/(kg· d)，并以补充优质蛋白质(如鸡蛋、牛奶及其制品、瘦肉、鱼虾等)为主；嘱咐患者每天摄入一定量的新鲜蔬菜及水果，三餐热量分配按照1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3进行分配。

3.体格检查和观察指标：身高、体重测量前，对所用身高体重测量仪进行校准，其中身高精确到0.1cm，体重精确到0.1kg；血压检测由专职人员利用水银血压计测量，计算并比较两组患者干预前后的平均动脉压(MAP)；血液及尿液样本由专职护士采集，采集患者干预前后空腹静脉血及尿液样本，送至笔者医院检验科，测定空腹血糖(fasting blood-glucose, FPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、肌酐(serum creatinine, Scr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过滤(GFR)及尿白蛋白排泄率(UAE)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)等生化指标。所用仪器为日本日立全自动生化分析仪(Hitachi 7120)。MAP 采用舒张压 + 1/3 (收缩压-舒张压) 进行计算。

4.质量控制：研究开始前，对所有参与本研究的人员进行相关培训。身高、体重和血压测量前对所使用仪器进行校正和标准化，使误差小于0.1cm、0.1kg和0.1mmHg。采用Epidata 3.1软件对数据资料进行双录入，并进行一致性检验。

结 果

1.基本资料：本研究共收集早期DKD患者99例，其中实验组51例，对照组48例，两组人群基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.生化指标： 与实验前比较，实验组患者FPG、HbA1c、TG等指标均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，TC干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者FPG、HbA1c、TG、TC等指标干预前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过实验后，对照组和实验组患者MAP、Scr、BUN、UAE均显著下降，差异有统计学意义，且实验组患者MAP、Scr、BUN、UAE较对照组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者GFR均显著上升，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 干预前后两组患者相关生化指标比较

组内干预前后比较，*P<0.05；组间干预后比较，#P<0.05

讨 论

DKD作为T2DM最主要的并发症，近年来，伴随T2DM发生率的上升，DKD的发生率也逐年升高，已成为导致终末期肾病(ESRD)的最主要原因[9]。而且，DKD患者极易并发心血管系统相关疾病，最终导致患者住院率及病死率增加[10]。目前，尚无根治方法，但饮食干预作为一种最基本的方法，在延缓DKD向ESRD进展过程中具有一定的作用。本研究以早期糖尿病肾病患者为研究对象，探讨以碳水化合物计数法为基础的低蛋白饮食干预的疗效，结果显示该方法可以明显改善糖尿病肾病患者的肾功能，延缓其向肾病终末期进展，改善患者预后，提高其生存质量。

本研究在常规治疗的基础上对糖尿病肾病患者进行以碳水化合物计数法为基础的低蛋白饮食干预，结果显示该方法可以显著降低患者的MAP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、GFR、UAE、TG、TC等生化指标，明显改善糖尿病肾病患者的肾功能，延缓其向肾病终末期进展，这与很多研究结果一致[11～14]。研究显示，过多的蛋白质摄入会增加肾脏负担，加速肾衰竭的进程，其可能机制是过多的蛋白质摄入会导致肾小球内压升高，从而使肾小球处于高渗透和高滤过状态，最终引起肾小球硬化；同时，摄入蛋白质较多会造成氮代谢失衡，引起尿毒症产物堆积，加速肾衰竭[15]。而低蛋白饮食可以通过降低肾小球内压来减少氮代谢废物并降低肾脏负荷，减低尿蛋白水平，从而对肾脏起到保护作用和延缓其向终末期进展的作用，尤其是对肾功能已经受损的患者[16，17]。

本研究在干预过程中对实验组患者严格控制其蛋白质摄入量，同时，适当搭配植物蛋白和动物蛋白的比例，增加优质蛋白的摄入，并合理控制摄入总能量，经过治疗后，患者的各项生化指标较干预前均明显改善，表明该模式具有稳定血糖、保护患者的肾脏功能、延缓其进展的作用。这与一项意大利的研究一致，在减少肾病患者蛋白摄入量的同时，注意患者的能量摄入及蛋白质量，具有减缓慢性肾病的进展或延迟慢性肾病发生的作用[18]。不过需要注意的是，由于疾病本身因素，糖尿病患者体内胰岛素缺乏并伴有胰岛素抵抗，导致肌肉蛋白合成减少，同时肾功能障碍又容易导致蛋白丢失，极易出现负氮平衡。鉴于以上原因，对于危重DKD患者，如果已经出现低蛋白血症或者营养不良，并不建议实施低蛋白饮食干预。

综上所述，通过以碳水化合物计数法为基础的低蛋白饮食干预，可以明显改善早期糖尿病肾病患者的血糖水平和肾功能，促进其肾功能恢复。此种饮食干预方法简便、容易操作，有望作为一种辅助手段应用于早期DKD患者，配合临床治疗，以取得更好的治疗效果。但本研究依然存在样本量较少、干预时间较短等不足，因此，为确保其有效性，还需要开展多中心、大样本、长时间的随机研究进行进一步验证。