德尔塔骨X线影像分期与相应手术

田光磊，李大村，李冬梅

（1.北京积水潭医院 手外科，北京 100035；2.北京顺义区医院 上肢外科，北京 100035）

德尔塔骨形成于胚胎期，见于手足短管状骨及胫骨[1]。患者出生时，德尔塔骨的骨干—干骺端业已骨化，X线影像清晰可见，呈D形或梯形、三角形，长度短于正常骨，两侧纵缘一侧长一侧短。但骺却不然，还需等上一年半载，直至次级、副次级骨化中心（accessory secondary ossification center）出现，数目不定，少则一个，多达数个，位于骨的一端或两端，且常沿骨干—干骺端短纵缘分布，X线影像初为斑点状，后经扩大融合成J形或C形-称“夹状”骺，纵向夹持（包被）骨干—干骺端的短纵缘及其一端或两端。夹持（包被）面积越大，骨干—干骺端畸形越严重。远端关节面或远、近两端关节面向（同）一侧倾斜，致德尔塔骨自身或（和）其所在的指（趾）体也呈侧偏状。J、C形骺的纵行部分，即与骨干—干骺端短纵缘相对的骺，或所谓的“骺桥（epiphyseal bar）”[2]，为骺桥切除术的主靶标。骨干—干骺端与骺的X线影像的形状与面积比值呈持续变化，直至德尔塔骨发育成熟。关乎德尔塔骨X线影像变化的因素有二：⑴患骨发育进程－骨龄有变，X线影像随即有变；⑵骺夹持（包被）骨干—干骺端的面积—骨畸形程度不一，X线影像大不相同。

正常手足短管状骨通常只有一个孕育次级骨化中心的骺，位于骨的近端或远端。次级骨化中心也多是一个，初现时间在1～2岁前后，女性早于男性，中国人早于外国人 (表1）[3-4]，X线影像初为卵圆形后呈半圆或横条状。于另一侧骨端，偶尔也存在类似次级骨化中心的骨影—深面骺板完整、无早闭者，为副次级骨化中心，参与骨生长；反之，是假骺（pseudoepiphysis），即假次级骨化中心无涉于骨纵向增长[5]。累及掌骨、指骨、跖骨和趾骨的德尔塔骨，亦称德尔塔掌骨、指骨、跖骨、趾骨，次级骨化中心初现时间与相应的正常骨一致，但副次级骨化中心及假骺的出现率则远高于正常骨，且副次级骨化中心通常不止1个，沿骨干—干骺端的短纵缘分布。J、C形骺影既可是次级骨化中心独自沿骨干－干骺端短纵缘延展之作，也可由次级骨化中心与副次级骨化中心或假骺相向生长汇合而成。

表1 正常手足短管状骨次级骨化中心出现时间及骺板闭合时间（岁）

矫正德尔塔骨畸形须行手术：骺桥切除术（epiphyseal bar resection）或楔形截骨术（wedge osteotomy），二者择一而用。前者显效缓慢，适用于发育中的德尔塔骨；后者显效迅速，多用在发育已经或即将停止的德尔塔骨。骺桥切除疗效不佳者，做Ⅱ期楔形截骨（延长）术，仍有获良好结果的机会。但于楔形截骨术后做骺桥切除术就无效了[2]。

骺桥切除术现有五种术式：⑴Carstam－Theander手术—纵行骺及骺板切除[6]；⑵Mubarak手术—纵行骺及骺板切除骨水泥植入[7]；⑶Shea手术—纵行骺及骺板切除脂肪植入[8](图1）；⑷Sayed手术—纵行骺、骺板及骨皮质切除[9]；⑸Vickers手术—纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入[10（]图2）。其间差别一在切除结构多少，二在有无移植物植入，三在移植物的类别。关于其应用指征，Shea等[8]主张依德尔塔骨X线影像Carstam－Olason分期定。1975年，Carstam和Theander[6]根据1例拇指侧弯患者于不同年龄摄取的近节德尔塔指骨X线影像，将畸形骺的X线影像变化过程分为三个时期：骺未骨化期、次级骨化中心出现期、J或C形骨骺期。1988年Olason和Dhler[11]又依据10例多趾患者的德尔塔跖、趾骨X线影像增补了Ⅰ期—骺与骨干—干骺端融合期，也称骺板闭合期，即德尔塔骨畸形骺的X线影像变化过程分4期。“Carstam－Olason分期”为上述两种分期之总称。论述X线影像分期，两组学者均辅以了图示，但都过于具象，不易记忆。2001年Shea等[8]将两组图示简化合一，并为每期患骨择设了相应的矫形手术（表2）。Shea等的做法得到一些学者认可[12-14]。

图1 Carstam-Theander手术、Shea手术和Mubarak手术示意图

图2 El Sayed手术和Vickers手术示意图

表2 Carstam－Olason分期与Shea简化图及择设手术

在Carstam－Olason分期之外，还有三种德尔塔骨X线影像分型：

⑴Theander分型：1982年Theander等[15]又收集5例出生4 d～13岁患儿的德尔塔指骨X线影像学资料，根据骨干－干骺端与骺的形状、面积大小及相对位置，将德尔塔指骨X线影像分为A、B、C、D、E五种类型（表3），表中的“骺板骨桥”即“骨桥”。

Theander等指出，其分型并不详备，一些介于分型之间的影像并未被收入到分型中；A型影像可能是后几型影像的初始影像，因为在随访时发现A型影像可以变成B型、D型或E型影像。Theander等的后条叙述，并不令人意外，因为A型影像只含骨干—干骺端影，没有骺影，与骨干—干骺端、骺影俱在的BCDE型影像的关系是“递进”的，而非“并列”的，次级骨化中心出现之后A型影像一定会变成其后几型或尚未被作者列出的影像中的一型。这种“递进”的影像关系，可以“分期”的方式来表述，如Carstam－Olason分期，但却不宜用“分型”的形式来表述，“分型”仅适用于具有“并列”关系的影像。由此来论，Theander分型的确有待改进之处。

表3 Theander分型

⑵加藤博之分型：1990年加藤博之等[16]汇集15例德尔塔指骨和1例德尔塔趾骨的X线影像资料，患者年龄2个月～12岁，依据骺影外轮廓的凸凹将德尔塔指（趾）骨X线影像分为D和Σ两型。前者因骺影外缘凸如大写英文字母D得名，后者因骺影外缘凹似大写希腊字母Σ得名。两型影像例数相同，各有8例。前者来自多拇、多指、裂手和蹼趾畸形患者，其中7例骨干－干骺端影的面积大于骺影面积，1例两部分面积相等。后者存在于指侧弯和短指畸形患者，其中7例骨干－干骺端影的面积小于骺影面积，1例两部分面积相等。加藤博之等认为，德尔塔指、趾骨X线影像类型与其所驻先天畸形之间存有关联，D型德尔塔指（趾）骨或许是骨列分化障碍的结果，Σ型德尔塔指（趾）骨则可能属骨骼发育异常的表现。如Theander等一样，加藤博之等也认为两型影像之间存有过渡型影像，未被纳入分型。

⑶Light－Blevens分型：1992年 Light和Blevens[17]依据骨干－干骺端及骺影形状，将德尔塔指骨 X 线影像分为 A、B、C、D、E 五种类型（表 4）。作者未述分型所集及所依患骨例数及其患者年龄，只说这是一个实用的分型。

Vickers[10]、Fassier 等[18]文献中照片提示，德尔塔骨畸形骺及骺板，形似半个或少半个不规则的椭圆体壳，由三个维度夹持（包被）骨干－干骺端，而非二维的C或J形夹持（包被）。上述X线影像分期与分型，随时都有因失真大的缘故被补充细化改写或替代的可能，尤其是于三维MRI、CT技术日臻完善的今天。后二者，显示畸形骺形状与包被骨干－干骺端维度的潜力远大于其他方法[19-20]，在德尔塔骨影像诊断与分期（型）方面，日后必有举足轻重的作用。

Fassier等[18]、Bor等[21]未认可Shea等依据Carstam-Olason分期择设德尔塔骨矫形术的做法，坚持于Ⅰ期骺桥切除植入骨水泥，且说效果好，无不良反应。二者结果孰优孰劣，依据现有数据尚不能做出判断。明了此事颇具现实意义，但很难一蹴而就，原因在于德尔塔骨非常见畸形，收集数据甚费时间。