后路单开门结合侧块螺钉治疗颈椎后纵韧带骨化疗效分析

张军平++冯亚妮

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.079

[摘要] 目的 分析后路单开门椎管扩大成形并使用侧块螺钉内固定治疗颈椎多阶段后纵韧带骨化的疗效及并发症。方法 回顾性分析该院2011年12月—2017年1月治疗多阶段后纵韧带骨化52例患者资料，采用日本骨科协会（JOA）评分评价神经功能。患者均采用后路单开门减压、颈椎侧块螺钉固定手术。结果 JOA评分改善率平均72.5%（20.2%～90.4%），术后2例伤口形成血肿， 1例肩背部疼痛，未发生脑脊液漏，未见深部感染、神经功能恶化、椎动脉损伤、内固定失败等严重并发症。结论 颈椎单开门后路减压侧块镙钉固定术治疗颈椎后纵韧带骨化症能使椎管前后方充分减压，对脊髓干扰小、安全性高，又能恢复颈椎生理曲度，一次手术达到前、后方两次手术的目的，治疗效果满意。

[关键词] 颈椎；多阶段；骨化；侧块螺钉

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（b）-0079-03

Analysis of Posterior Approach Opening-door Laminoplasty and Lateral Mass Screw in Treatment of Ossification of Posterior Longitudinal Ligament

ZHANG Jun-ping， FENG Ya-ni

Department of Orthopedics， Pingliang Peoples Hospital， Pingliang， Gansu Province， 744000 China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and complications of posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament. Methods 52 cases of patients with longitudinal ligament after multiple phases of treatment in our hospital from December 2011 to January 2017 were selected and the nerve function was evaluated by the JOA， and the patients were treated with posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw for internal fixation surgery. Results The average improvement rate of JOA score was 72.5%（20.2%～90.4%）， and three were 2 cases with hematoma and 1 case with shoulder and back pain， and there was no leakage of cerebrospinal， deep infection， nerve function deterioration， vertebral artery injuries and internal fixation failure. Conclusion The posterior approach opening-door laminoplasty and lateral mass screw in treatment of ossification of posterior longitudinal ligament can make the canalis vertebralis be fully compressed with small spinal cord interfere and high safety， and can recover the cervical vertebra alignment and reach the anterior and posterior operations goals by one time with satisfactory treatment effect.

[Key words] Canalis vertebralis； Multiple phases； Ossification； Lateral mass screw

頸椎后纵韧带骨化症（OPLL）随现代社会不断进步发展，发病率逐年增高，虽然发病原因目前尚不完全明确，但手术前后路减压成为治疗该病唯一有效的方法[1-2]，临床中常因骨化的后纵韧带与硬膜囊粘连紧密，硬膜囊骨化及高位阶段发生（C2/C3）等因素，使得手术难度与常见的颈椎病前路减压术明显增加[3]，且多阶段重度骨化前路效果不佳，术后颈椎生理曲度改变，为此， 2011年12月—2017年1月该院采用后路单开门椎管扩大成形并使用侧块螺钉内固定治疗颈椎多阶段OPLL 52例，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组52例患者，男36例，女16例；年龄50～72岁，平均57岁。其中上颈段6例，下颈段46例； 2个节段10例，3个节段28例，4个节段10例，5个节段4例。病程2～6年平均病程3年。表现有上肢的放射性疼痛麻木、伴有肌肉萎缩、肌力下降，行走不稳、走路踩棉感等，损害平面以下感觉减退、肌力下降和肌张力增高等上运动神经元损伤症状等，神经功能以日本JOA评分标准进行评定，所有患者均采用后路单开门椎管扩大成形侧块螺钉内固定术。endprint

1.2 手术方法

取全麻俯卧位，置脊柱手术垫上，颈稍前屈位，双肩拉向尾侧。取颈后正中切口自C2-T1，逐层切开皮肤皮下，沿颈白线切开深筋膜、项韧带肌肉组织。骨膜下剥离两侧椎旁肌显露C2-T1棘突、椎板。以侧块中心外上缘为进钉点，磨钻打磨外板，依次于C3-C6双侧侧块以适当角度（内偏20°，尾倾40°）钻孔、攻丝后涂抹骨蜡，并用磨钻打磨双侧小关节面。于棘突根部打孔，穿入张力线。右侧小关节内侧缘椎板磨骨槽至内板以形成门轴，左侧小关节内侧缘椎板磨槽至内板作为开门侧。经钻好的钉道置入3.5 mm侧块螺钉，放置预弯后的金属棒并锁紧。Kerrison咬钳行C2下缘和T1上缘潜行减压。从C3-C7依次将椎板自左侧向右开门，剥离增厚的黄韧带和硬膜粘连并止血。C3-C6张力线固定于金属棒上，C7张力线缝合固定于右侧关节囊，维持开门宽度约1.5 cm。冲洗伤口，彻底止血，表面覆盖明胶海绵，逐层关闭切口。

2 结果

2.1 脊髓功能评价

该组52例全部随访，术后随访时间4～21个月不等，平均l2个月。对脊髓神经功能疗效采用JOA评分17分法計算评定，优（术后改善率>75%）32例；良（术后改善率50.0%～74.0%）12例；中（术后改善率25.0%～49.0%）6例；差（术后改善率≤24.0%）2例；平均改善率72.5%。

2.2 并发症

术后2例伤口形成血肿，经经局部切开引流治疗均于4周内愈合，1例肩背部疼痛，对症治疗后均于两个月内恢复。未发生脑脊液漏，未见深部感染、神经功能恶化、椎动脉损伤、内固定失败等严重并发症。

3 讨论

3.1 主要发病因素

病因及发病机制OPLL的发病原因还不清楚，但是不良生活习惯，糖尿病及肥胖患者相对高发，目前主要与以下因素有关：①生物力学因素：PLL细胞对外界机械应力异常更具易感性，最常累及C3、C4、C5，其旋转应力大小与其发生呈正相关。②生物细胞学：血胰岛素水平与OPP节段数正相关，高糖刺激BMP-2表达的增强，BMP-2诱导PLL成纤维细胞分化为成骨细胞，TGF-β也被证实密切相关。③遗传学因素：已经证明多基因遗传（NPPS，COLIIA2，COL6AI）对OPLL发病具有特异性。

3.2 常见并发症

①颈5神经根麻痹，颈肩部疼痛。常见于术后6 h～8 d，一般术后5～14 d发展到顶峰，伴随症状有肩外展及屈肘力量减弱，一般止痛营养神经对症后4～20周完全恢复[4]。②术后血肿形成。如术后颈部胀痛不适明显，且12 h内出现从下肢逐渐波及上肢并且远端向近端发展的感觉运动障碍，有的伴随出现呼吸功能障碍，需警惕血肿发生，明确诊断后行局部切开引流。③脑脊液漏。术中发现应及时一期修复，迟发型脑脊液漏即行颈部制动及切口紧密缝合局部适度加压包扎，预防感染，必要二期修补。④手术切口感染，椎管内感染。行细菌培养，药敏试验，选用敏感抗生素加强抗感染治疗及局部伤口清创处理[5]。⑤术后不全瘫或症状加重。根据患者表现决定手术探查或激素冲击或营养神经高压氧对症治疗。⑥内固定失败。术后应行颈托辅助外固定，术后颈椎活动度大，影响开门骨槽的骨性愈合，内固定系统微动，导致神经根或脊髓损伤[6]。

3.3 优势

目前对于OPLL报道术式及固定方式多样，例如Wang 等[7]对56 例行前后路比较及后路选择性微型钛板固定，孔凡磊等[8]对74 例行后路减压 “锚定法”固定，并都进行了随访，结果表明每种都有特有的优缺点，对于严重OPLL导致的重度椎管狭窄，常存在骨化物与脊髓硬膜囊之间明显粘连，前路手术视野有限，难以做到彻底切除骨化，且脊髓损伤风险极高，且椎间（特别是两个以上椎间）融合带来相邻节段的退变又影响远期疗效，并且超过3个椎体以上的连续型及混合型OPLL，矢状面上难以找到突破间隙，前路切除术后后期植骨塌陷、内植物失败率也会增大，这种情况下只能选择后路减压手术。虽然后路减压不能去除前方致压因素，但能够做到较广泛的减压，使脊髓能够向后广泛漂移，明显增加脊髓空间，并在减压过程中对减压范围无较大影响，对脊髓骚扰或损伤可能明显降低，并且相对于前路手术操作也相对简单，对颈椎管狭窄明显脊髓严重损伤的患者尤为适用。虽然OPLL单纯后路减压手术方式在操作复杂程度及手术禁忌较前路有优势，但也有不足之处：后路手术对脊柱后柱破坏程度较多，术后颈后伸肌肉缝合重建张力不好把握，常常出现颈椎稳定性下降，颈椎曲度改变；且由于颈椎失稳，局部瘢痕增多，黏连导致硬膜牵拉，出现相应神经症状；所导致后果是前方的压迫未充分减压解除，而后路又减压失稳，引起畸形及神经症状再次产生或加重。对于前后路同时手术，减压非常充分，效果明显，但对患者创伤大，需两次手术，OPLL多为老年患者，伴随疾病较多，能否耐受是一个很大问题，并且前后路同时手术，前后柱均有不同损伤，术后不稳发生率高。该文采取后路单开门减压并使用侧块螺钉内固定方法治疗严重OPLL，不但缓解了因黄韧带皱褶，骨化肥厚对脊髓的压迫，通过脊髓向后漂移间接的解除脊髓前方的压迫，而且通过侧块螺钉内固定系统的预弯棒、旋棒等技术最大限度地恢复了颈椎的生理前凸，利用颈椎弓弦原理，进一步间接解除了前方压迫，扩大了颈椎管容积，使颈脊髓向后方移行范围增大，获得了前后方同时减压效果，又对颈椎生理曲度的恢复和稳定性重建起到了关键作用，使得颈脊髓再损伤的发生率减小，对脊髓功能的恢复创造有利条件[9]。该方法减压固定一次完成，操作损伤小，无需前后联合手术，降低二期手术创伤，减轻患者的负担。该组术后恢复效果和JOA改善率，也证实颈后路单开门椎管扩大成形减压结合侧块螺钉内固定是治疗多阶段颈椎后纵韧带骨化有效方法之一。

[参考文献]

[1] 赵晓涛，雪原，潘飞龙，等.扩大后壁减压术治疗颈椎后纵韧带骨化[J].中华骨科杂志，2011，31（1）：24-28.endprint

[2] Kawaguchi Y，Nakano M，Yasuda T，et al. Anterior decompres-sive surgery after cervical laminoplasty in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine J，2014，14（6）：955-963.

[3] Qi Q， Li L， Luo J， et al. Is mini- plate fixation superior to suturesuspensory fixation in cervical laminoplasty？ A Meta-analysis[J].World Neurosurg，2016，93：144-153.

[4] 托馬斯 A.Zdeblick， 托德 J.Albert.骨科标准手术技术丛书：脊柱[M].3 版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2015：119-121.

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[6] Hur JW， Park YK， Kim BJ， et al. Risk factors for delayed hinge fracture after plate- augmented cervical open- door laminoplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2016，59（4）：368-373.

[7] Wang LN，Wang L，Song YM，et al. Clinical and radiographic outcome of unilateral open- door laminoplasty with alternative levels centerpiece mini- plate fixation for cervical compressive myelopathy：a five-year follow-up study[J].Int Orthop，2016，40（6）：1267-1274.

[8] 孔凡磊，聂志红，刘中坡，等. 改良颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：16-19.

[9] Kong FL，Nie ZH，Liu ZP，et al. Modified open-door laminoplasty for multiple-segment cervical spondylotic myelopathy[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（1）：16-19.

（收稿日期：2017-04-15）endprint