针灸对颞骨骨折引起的周围性面瘫患者术后康复的价值研究

王 芹 黄 伟 姚 敏 钱红雨 渠文生 王宝峰 高 锋△

1)湖北省中医院，湖北 武汉 430061 2) 湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061 3) 湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074 4) 华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030

周围性面瘫是发生在面神经核及核以下部位损伤所引起的面神经麻痹，以同侧面神经所支配的面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见疾病。其发病的一侧面部表情动作减弱或消失，表现为口歪眼斜、口角流涎，闭眼不能和耳后疼痛等[1-2]。病因主要包括先天性疾病(如梅罗综合征)、特发性疾病(贝尔麻痹)、感染性疾病(如莱姆病)、外伤性疾病(如颞骨骨折)、肿瘤(如乳突肿瘤)、神经系统疾病(如Guillain-Barré综合征)、代谢性疾病(如糖尿病)及医源性病因(如脑、耳部、腮腺手术后)等[3]。其中，外伤性病因临床并不鲜见，是引起周围性面瘫的第三大原因，且随着社会发展，外伤导致的面瘫有增无减，交通事故及高空跌落是其主要原因[4-5]，约占周围性面瘫的1/3，其中7%～10%是由颞骨骨折所致[6]。此类患者按受伤后面瘫发生时间可分为即发性面瘫和迟发性面瘫，即发性面瘫多因骨折造成面神经的挫伤或撕裂，迟发性面瘫多考虑为颅内积血压力增高，通过面神经管的裂缺挤压面神经所致[7]，患者多伴有面部畸形，视力听力受损，及心理障碍，严重影响其生活质量[8]。然而颧骨骨折情形复杂多样，并发症多，治疗难度相对较大，临床上常见治疗手段是外科手术[9]，计算机断层扫描技术也被广泛应用于骨折精准复位[10]，其中面神经减压术作为临床中治疗外伤性面瘫的经典的手术，操作简易、安全性好，可有效的去除压迫、减轻神经水肿、促进血液循环[11-13]，加快术后面神经功能的恢复，尤其对于保守治疗无效的患者具有积极治疗意义。但对于此类颧骨骨折性面瘫的手术时机及其适应证的选择仍有争议，且外伤性面瘫患者往往合并颅脑损伤，面瘫程度较重、预后较差，单纯的手术治疗与患者的预期期望值相差甚远。近年来针灸治疗面瘫逐渐被大众熟知，因其具有操作简单、安全有效、无不良反应的特点而广泛运用于临床[14]。尤其针对难治性面瘫所表现的面肌痉挛、联带运动、鳄鱼泪、倒错、面肌僵硬感、面肌萎缩等临床症状也有其独到的疗效。近年来笔者采用针灸治疗颞骨骨折引起的周围性面瘫获得较好疗效，现将针灸治疗本病现状表述如下，旨在探究针灸对颞骨骨折引起的周围性面瘫患者的术后康复的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为随机对照前瞻性研究。选取湖北省中医院和华中科技大学同济医学院附属同济医院2015-01-2019-12针灸科、康复科、神经内科和神经外科收治的患者64例。纳入标准：(1)患者周围性面瘫为颞骨外伤引起；(2)统一方案的面神经减压术后2周～3个月；(3)符合中西医周围性面瘫的诊断标准。排除标准：(1)排除特发性面瘫，以及内耳病变和中枢神经系统疾病引起的面瘫；(2)凝血功能异常者；(3)妊娠、哺乳期者；(4)糖耐量异常、糖尿病、高血压及心、肝、肾严重疾病者；(5)合并其他复合伤且可能影响患者面瘫恢复者；(6)未签署知情同意书。计算机随机入组，分为针刺组和对照组各32例。2组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表 1 2组一般资料比较Table1 The general information of two groups

注：性别采用卡方检验；年龄和病程采用t检验

1.2诊断指标中医诊断标准参照《中医内科疾病诊疗规范》中面瘫相关诊断依据。突然发病且以口眼歪斜为主，额纹消失，不能皱眉，眼裂增大，鼻唇沟变浅，饮水流液，舌苔薄白，脉浮紧。

西医诊断标准参照《神经病学》中的相关标准，主要临床症状为面部表情肌无力，病侧额纹消失，眼轮匝肌麻痹，眼裂闭合不完全，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，咀嚼时食物常滞于齿颊之间。

1.3方法对照组肌内注射甲钴胺注射液[商品名：弥可保，国药准字 J20040024，卫材(中国)药业有限公司生产]0.5 mg，隔日1次，每周3次，连续12周；同时口服维生素B1片，10 mg/次，3次/d，连续服用12周。

针刺组在对照组基础上联合针刺治疗，针刺主穴取患侧阳白、下关、牵正、地仓，及双侧合谷、足三里；配穴：额纹变浅配患侧鱼腰；眼裂闭合不全者配患侧睛明、承泣；人中沟歪斜配水沟；鼻唇沟变浅配患侧迎香。以上穴位常规消毒后，选取 0.25 mm×25 mm 毫针进行针刺，地仓透刺颊车，阳白、鱼腰、迎香平刺，余穴直刺，足三里用捻转补法，其他均采用平补平泻手法，留针30 min。针刺治疗隔日进行1次，每周3次，4周治疗为一疗程。连续进行3个疗程，结束后评估疗效，期间痊愈者即可停止治疗。

1.4观察指标(1)面神经功能分级(House-Brackmann，H-B)[15]量表评分：H-B量表基于眼、额、口的功能和静止状态、肉眼观等，共评定为 6 个等级：Ⅰ级0分，Ⅱ级1分，Ⅲ级2分，Ⅳ级3分，Ⅴ级4分，Ⅵ级5分。等级越低，面神经功能越好。(2)面部残疾指数(Facial Disability Index scale，FDI)[16]量表评分：包括FDIP、FDIS，是患者对面神经及面部肌肉有关的躯体功能与社会生活功能的主观自我评定。FDIP分数越高，面神经及面部肌肉有关的躯体功能越好；FDIS分数越高，社会生活功能越差。(3)临床疗效评定：痊愈：面部症状消失，H-B分级为I级；显效：面部症状明显改善，H-B分级为Ⅱ级；有效：面部症状有一定改善，H-B分级为Ⅲ级；无效：面部症状无改善，H-B分级为IV～VI级。(4)症状体征积分：参照《周围性面神经麻痹的临床评估及疗效判定标准方案(修订案)》中面神经功能评分系统动态观评分量表，统计2组患侧抬额、闭眼、鼓腮、煽鼻和动嘴症状积分，面神经动态观评分表中的分值越高，表示面神经功能越好。

2 结果

2.12组H-B分级评分比较治疗前，2组H-B等级评分经统计无明显差别。治疗后，2组H-B等级评分与治疗前比较差异均有统计学意义，针灸组治疗后H-B分级评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n治疗前治疗后t值P值对照组324.34±0.653.78±1.10①2.252①0.032针灸组324.31±0.69②3.16±1.19①②4.857②0.000t值0.1862.178P值0.8530.033

注：与本组治疗前比较，配对样本t检验，①P<0.01；与对照组比较，独立样本t检验，②P<0.05

2.22组FDI评分比较治疗前，2组FDIP、FDIS评分比较无明显差异。治疗后，2组FDIP、FDIS评分与治疗前比较有显著性差异，且针灸组治疗后FDIP评分高于对照组，FDIS评分低于对照组，有显著性差异(P<0.05)。见表3。

2.32组疗效比较经治疗，针灸组总有效率93.8%，高于对照组的75.0%，2组比较有显著性差异(P<0.05)。见表4。

2.42组症状体征积分比较治疗前，2组症状体征积分经统计无明显差异。治疗后2组症状体征积分均明显增高，且针灸组患侧抬额、闭眼、鼓腮和动嘴症状积分均高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别n对照组针灸组t值P值FDIP32治疗前69.25±8.3968.31±7.170.3940.695治疗后17.56±7.75①13.63±7.25①②2.5030.015FDIS32治疗前69.25±8.3968.31±7.170.4810.632治疗后17.56±7.75①13.63±7.25①②2.0990.040

注：与本组治疗前比较，配对样本t检验，①P<0.01；与对照组比较，独立样本t检验，②P<0.05

表4 2组疗效比较 [n(%)]Table 4 Comparison of the recovery between groups [n(%)]

注：与对照组比较，经卡方检验，①P<0.05

组别对照组针灸组t值P值抬额治疗前5.69±0.975.58±1.180.6940.490治疗后6.34±1.56①7.16±1.48①②2.1370.037闭眼治疗前6.69±1.456.63±1.480.1710.865治疗后7.44±1.24①8.09±1.28①②2.0820.042鼓腮治疗前5.44±0.805.19±0.401.5830.119治疗后7.25±1.37①8.16±1.32①②2.6940.009煽鼻治疗前5.13±0.615.31±0.471.3780.173治疗后5.41±0.67①5.31±1.12①0.4070.685动嘴治疗前5.25±0.445.34±0.480.8120.420治疗后6.06±1.44①7.00±1.67①②2.4120.019

注：经配对样本t检验，与本组治疗前相比，①P<0.01；经独立样本t检验，与对照组比较，②P<0.05

3 讨论

周围性面瘫为临床常见颅神经病变，一般表现为单侧表情肌瘫痪。中医称本病为“口僻”，古代文献对面瘫记载较多，如《灵枢·筋经》云：“卒口僻，急者目不和，热则筋纵，木不开……颊筋有寒，则急引颊移口；有热则筋弛纵缓，不胜收故僻”[17]。中医认为面瘫主要因正气不足、风邪袭络、气血亏虚所致，分为风热型、风寒型及气血不足型，治以以祛风通络，疏调经筋，平衡阴阳为主。

针灸治疗本病由来已久。《素问·缪此论》有云：“邪客于经，左胜则右病，右胜则左变，亦有移易者，左病未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也。”对面瘫患者行针灸治疗，可加速局部血液循环，促进新陈代谢，改善面神经缺血、水肿症状，从而减轻面神经受压程度[18]。本研究所取穴位以手足太阳经、手足阳明经穴为主，“治痿独取阳明”是《素问·根结》的经典论述，面瘫在一定程度上可理解为痿证的表现：筋脉弛缓，痿废不用。阳明经多气多血，针刺有助于补益气血，使筋脉得养。鱼腰、睛明、承泣、阳白、下关、水沟、迎香、地仓属于局部取穴，针刺可以疏调局部经气，活血通络。合谷为大肠经原穴，属远端循经取穴，“面口合谷收”亦为古人经验取穴，针刺合谷可以疏解面齿之风邪，通调头面之经络。颞骨骨折引起的周围性面瘫患者经面神经减压术治疗后，相对来说病程较长，多有气血亏损，正气耗损。针刺足三里，施以补法以达补虚扶正之效。

颞骨骨折是外伤性周围性面瘫最常见的病因。骨折片移位与血凝块压迫，使面部神经受损，代谢障碍，导致面神经不同程度变性、坏死[19]。西医主要采用面神经减压术治疗此病，减轻面神经继发性损伤，解除压迫，恢复患者面神经功能[20]。相关研究提示，为颞骨外伤性面瘫患者行面神经减压术，术前病程越短，术后面神经功能恢复越好[21]。然而部分颞骨骨折患者因面神经牵拉卡压挫伤较重，受累段面神经与周围组织粘连明显，分离神经较困难，加上手术时机和径路没有统一标准，其最终疗效与患者的要求仍有差距。

如今针灸治疗面瘫得到大多数业界同仁的认可，是治疗面瘫的首选方法之一。即使针对难治性面瘫也能提高疗效，缩短病程，减少后遗症。研究显示，通过针灸治疗可以上调GDNF和N-cadherin在面部中央神经元中的表达，从而促进家兔周围面神经损伤再生，抑制神经元凋亡，并减少周围炎症反应，使面部肌肉功能恢复。另有研究发现，针刺可通过调整患者面部肌电波型、改善面部血液循环、促进细胞和蛋白分子表达等多途径促进面神经损伤修复[22]。

本研究显示，治疗后2组H-B分级评分与治疗前比较均降低，治疗后H-B分级评分针灸组低于对照组。说明联合治疗可显著改善患者面神经功能，促进患者恢复，临床疗效显著优于单独给予甲钴胺肌内注射及VitB1片剂口服治疗。针灸组治疗后FDIP评分高于对照组，FDIS评分低于对照组，说明联合治疗可有效改善患者面部残疾指数，并改善其面部神态，提高生活质量。治疗后，针灸组患侧抬额、闭眼、鼓腮和动嘴动作积分均高于对照组，说明通过针刺治疗可显著促进患者症状体征恢复。针灸组有效率93.8%，高于对照组75.0%，说明联合针刺治疗可提高患者痊愈率。联合治疗是针灸与现代医学的结合，能缩短疗程，提高疗效，改善患者面神经功能、面部残疾指数，促进患者恢复。

针灸能够有效改善颞骨骨折引起的周围性面瘫患者面部残疾指数，促进面部功能恢复，提高患者生活质量，同时缩短疗程，减轻患者医疗费用。由于研究样本量较少，还需进一步积累经验，以期将针灸与现代医学更好结合，提高颞骨骨折术后面瘫患者的预后。