短暂性脑缺血发作后应用改良的ABCD2I评分对早期卒中风险预测

岳珍珍 焦义明

1)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

短暂性脑缺血发作(transient ischemia attack，TIA)是由于局部脑或视网膜缺血导致的其临床症状一般不超过1 h且无责任病灶证据的一种神经功能缺损急症，也是神经内科较为常见的疾病。TIA具有反复发作和继发心、脑、周围血管病的特点，其复发率较高，也是脑梗死发生的独立危险因素之一。TIA早期进展为脑卒中的风险很高，据调查，TIA后脑梗死发生率为1%～15%，尤其是发生在1周内[1-3]，鉴于TIA有较高的脑卒中、冠心病等血管事件转化风险，探究能更好地评估与预测TIA病人早期进展为脑梗死的可能性，并以此指导临床预防及治疗，这成为了近年来在该领域研究的热点与难点。目前，大量研究都致力于对TIA预后评估新方法的探索，如ROTHWELL等[4]提出的可预测TIA后卒中风险的ABCD评分法，此评分法是目前常用的TIA早期卒中风险评估工具，但也有其不足之处，如糖尿病患者如何运用ABCD评分法对其风险进行评估，所以，而后研究者对其进行了验证和改良，并衍生出7分制ABCD2评分法，此评分法是2007年JOHNSTON等[5]在ABCD评分的基础上提出的，由于加入糖尿病一项，人们把它称之为ABCD2评分法。ABCD2指TIA危险分层工具的评分项目，A代表年龄，B代表血压，C代表临床症状，D代表症状持续时间和糖尿病。ABCD2评分在临床上具有较高的应用价值，但由于缺乏影像学检查，因此其预测价值有待进一步提高。一项最新研究也显示其临床应用价值有其局限性，对TIA病人进展为脑梗死的预测价值有待进一步提高[6]。大量的临床研究证实了其颅内动脉狭窄也是脑卒中发生的重要危险因素，二者之间的关系也越来越受到研究者的重视，故对ABCD2评分法进行再次改良，在其基础上增加颅内近端责任动脉狭窄即为改良的ABCD2(modified ABCD2I，mABCD2)I(I即颅内近端责任动脉狭窄)评分法，探索改良的ABCD2评分法能否可以进一步提高TIA患者的卒中风险预测价值，为临床早期预防脑梗死的发生，改善疾病预后提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1一般资料连续纳入2013-11—2018-11在郑州大学第一附属医院神经内科住院的TIA病人，由2名或2名以上经过统一培训的神经内科医师确诊TIA，并对患者进行ABCD2评分，用已设计过的TIA表记录患者性别、年龄、脑卒中危险因素，既往疾病史，生化检测结果，影像学检查资料(心电图、心脏彩超、CT、MRI、DWI、颈部血管彩超、TCD、MRA、CTA)等，并评估ABCD2评分，及TIA治疗前、治疗后用药情况。郑州大学第一附属医院伦理委员会批准该项研究，知情同意书均由患者自愿签署。

1.2方法

1.2.1 TIA：指由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1 h，最长不超过24 h，且无责任病灶的证据。纳入的TIA患者均符合《中国急性缺血性脑脑卒中诊治指南2018》。

1.2.2 前瞻性设计方法：采用前瞻性设计研究方法应用已制定好的表格，由经过统一培训的神经内科医师进行随访，随访方式可以电话或面对面，记录TIA后90 d内卒中是否发生，发生卒中患者尽量进行面对面随访，评价并记录MRS评分。

1.2.3 纳入标准：①年龄≥18岁；②符合诊断标准，由2名经过统一培训的专科医师各自确诊的TIA患者；③最后一次TIA发作距纳入时间≤7 d。排除标准：①认知障碍或其他原因导致无法告知TIA发作的状况；②颈动脉内膜剥脱或支架置入术后发生卒中的TIA患者；③全身状况较差者如肝肾功能严重低下或患恶性肿瘤影响预后者；④拒绝参加合作者。

1.2.4 颈动脉狭窄程度计算：依据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)法计算狭窄程度[狭窄率=(D-d)/D×100%，其中D为颅内动脉正常直径，d为最狭窄处动脉直径]，该NASCET法将影像学检查(如MRA，CTA或DSA)发现颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉，椎-基底动脉任意一处狭窄≥50%以上均评定为颅内动脉狭窄[7]。

1.2.5 ABCD2评分：①年龄≥60岁计1分；②收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg计1分；③临床症状：不伴肢体无力的言语障碍计1分，单侧肢体无力计2分；④持续时间：10～59 min计1分，≥60 min计2分；(5)伴糖尿病计1分，共7分。在上述ABCD2评分的基础上增加颅内近端责任动脉狭窄为评分危险因素，赋值为2分，共9分，即为改良的ABCD2I评分标准。

2 结果

2.1基线资料分析共纳入850例患者，男478例(56.2%)，女372例(43.8%)，年龄(58.4±11.3)岁，失访16例(2.0%)；90 d时98例(11.5%)发生卒中，其中男52例(52.8%)，女46例(47.2%)。无死亡及出血性卒中事件。见表1。

2.2Logistic回归分析应用单因素Logistic生存分析，结果发现颅内近端责任动脉狭窄、冠心病史、高血压史、年龄、单侧肢体无力、言语障碍等差异有统计学意义(表1)；以P<0.1为纳入标准及既往已知缺血性卒中常见的危险因素纳入多因素Logistic回归分析(表2)。

表1 单因素回归分析结果Table 1 Results of single factor regression analysis

表2 多因素回归分析Table 2 Multivariate regression analysis

2.3ABCD2评分及颅内动脉狭窄对TIA后卒中风险的研究(1) 根据Logistic回归分析结果，将颅内动脉狭窄赋值2分，改良为ABCD2I评分(I即颅内近端责任动脉狭窄)。将mABCD2I纳入Logistic回归分析，结果显示：OR=1.564，95%CI1.311～1.860，P<0.001，差异具有统计学意义。(2)与ABCD2评分ROC曲线下面积比较，mABCDI2评分ROC曲线下面积(0.691，95%CI0.653～0.727)，ABCD2评分ROC曲线下面积(0.665，95%CI0.626～0.702)，Z=2.136，P<0.05。见图1。

图1 ROC曲线下面积比较Figure 1 Comparison of the area under the ROC curve

3 讨论

本研究显示，颅内近端责任动脉狭窄是TIA发作后早期卒中发生的危险因素。ABCD2可以预测TIA后卒中发作的风险，把颅内近端责任动脉加入到ABCD2评分中，将其改良为ABCD2I评分即mABCD2I，该评分较ABCD2评分对TIA后早期卒中的发作风险有更高的预测价值(P<0.05)。

由于许多研究已经证实ABCD2评分在评估TIA后卒中发作风险方面的价值，所以目前得到了广泛的应用。但是越来越多的研究证实其临床应用价值存在局限性，一项研究发现ABCD2评分<4及≥4分的TIA患者具有一致的90 d卒中发生风险。一项Meta分析纳入了2005—2014年的29项研究共13 766例TIA患者，结果显示ABCD2评分≥4分时对TIA 7 d内卒中发生风险的预测价值较低，而对ABCD2<4分的TIA患者，如有血管狭窄或房颤应尽早进行干预[8]。

动脉粥样硬化与脑卒中的发生有密切关系[9]，动脉粥样硬化可以造成血管狭窄，动脉狭窄又是缺血性卒中发生的重要结构基础，研究已表明颅内动脉狭超过50%的TIA患者后续发生脑梗死的几率明显增加[10]。当颅内动脉狭窄超过70%以上时则严重影响血流动力学，进而导致低灌注性TIA发生。我们研究纳入的TIA患者颅内近端动脉狭窄均超过了50%，结果发现该动脉狭窄是TIA后卒中发生的高危因素。国外研究也显示：大于70%的血管狭窄在任意时间段内都是脑卒中发生的危险因素，而增加血管狭窄与ABCD2相结合对TIA后卒中风险的预测价值更高[11]。这与本研究结果一致。一项横断面研究[12]显示，TIA后7 d卒中发生的独立危险因素只与颅内动脉狭窄有关，该研究推测颅内动脉狭窄可作为对高危TIA患者的筛选。也有研究发现ABCD2评分对伴有同侧颈动脉狭窄≥70%的TIA患者并不能显示其预测卒中发生风险的价值。NICOLAIDES 等[13]研究发现颈动脉狭窄程度超过70%，其脑卒中年发生率高达10%～18%。为此，有指南建议，对颈动脉狭窄超过70%且有症状的TIA或脑卒中患者2周内行颈动脉剥脱术或支架置入术。

本研究纳入的狭窄血管为颅内近端动脉，影像学检查方法有MRA、CTA、DSA等，任一项检查发现颅内近端动脉狭窄均可对卒中风险进行预测，提高了TIA患者的预测敏感性，临床应用方便快捷。

本研究提出了mABCD2I评分方法，即在ABCD2评分的基础上增加了颅内责任动脉，结果发现二者ROC曲线下面积比较差异具有统计学意义，mABCD2I评分法较ABCD2评分能更好的预测TIA后早期卒中发生的风险。故对TIA患者进行评估，对不同评分患者采用留观或积极干预，可一定程度上减少医疗资源的浪费，减轻患者精神及经济负担。

mABCD2I评分方较ABCD2在预测TIA后卒中发作的风险方面具有更高的应用价值，但本研究也存在一些局限性，首先，本研究中血管狭窄采用≥50%为标准，多数研究采用的是>70%，今后的研究还需进一步登记数据进行分析，与国内外研究进行比较；其次本研究为单中心研究，尽管纳入患者来自于全省，但纳入患者单一，且为三甲医院，病人病情相对较重，对研究会产生一定的选择性偏倚；再者，本研究中有约3%的患者有血管狭窄但不能确定是否为责任动脉，我们也不能明确所有的卒中发生一定与TIA的责任动脉相关，因此需要进一步多中心大数据进行验证。