右美托咪定对重症颅脑损伤术后患者脑氧代谢率和脑血流的影响

李 钊 祁 景 王艮卫

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

重症颅脑损伤病情危重，致死率、致残率高。创伤造成的神经系统损害导致脑水肿、脑血管痉挛、脑水肿，同时增加脑耗氧量。耗氧量增加及灌注的不足，最终导致脑灌注降低，脑组织得不到足够的血氧供应，而出现继发性脑损害，加重脑水肿，使脑功能进一步恶化，甚至发生脑疝，危及生命[1-2]。重症颅脑损伤患者常出现躁动、谵妄等情况，适度镇静镇痛可有效控制躁动、谵妄，稳定生命体征，同时可有效降低脑代谢率，改善患者预后[3]。右美托咪定通过对中枢蓝斑核受体的激活，抑制去甲肾上腺素的释放，对机体免疫应答进行调节，从而起到镇静作用[4-5]。同时右美托咪定具有神经保护作用，可以减少术后应激反应，稳定血流动力学，调控患者术后脑氧代谢[6-7]。右美托咪定能有效减少谷氨酰胺的释放，从而起到神经保护作用[8-9]。为探索右美托咪定对重症颅脑损伤术后患者脑血流量、脑氧代谢率的影响，郑州大学第二附属医院于2017-03开始对使用右美托咪定镇静的重症颅脑损伤患者进行了关于脑血流量、脑氧代谢率的研究。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2017-03— 2019-06在郑州大学第二附属医院ICU住院治疗的重症颅脑损伤术后患者。纳入标准：(1)年龄16～65岁；(2)符合重症颅脑损伤诊断标准，格拉斯哥昏迷评分<8分或疼痛评分≥5分，或Richmond镇静躁动评分(Richmond agitation sedation scale，RASS) 绝对值>2分；(3)符合入住ICU指征；(4)患者家属自愿参与，并能够配合研究工作。排除标准：(1)术前已处于脑疝失代偿期或脑死亡者；(2)合并神经系统及其他脏器严重基础疾病者；(3)妊娠期妇女；(4)合并其他部位危及生命的严重损伤者；(5)右美托咪啶过敏史者；(6)家属不能配合研究者。入选的重症颅脑损伤术后患者共54例，年龄(51.04±14.11)岁，女15例，男39例，GCS评分(5.53±2.64) 分。根据格拉斯哥昏迷评分将患者分为中度组(GCS 6～8分) 29例和重度组(GCS 3～5分)25例。选取同时期(GCS 9～12分)患者20例作为对照组。组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有入组患者静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞制药有限公司)，泵注负荷剂量1 μg/kg 10 min，改为0.6 μg/(kg·h)的维持剂量泵注2 h，同时将患者血压维持在基础水平，需升压时静脉泵注多巴胺注射液。选择镇静前(tp)、镇静开始后60 min时(t60) 及停药后2 h时(t2) 3个不同时间点，计算脑血流量脑血流量=双侧颈内动脉血流量+双侧椎动脉血流量，血流量(Q，mL·s-1) =双侧Vmean×π×(直径/2)2。Vmean即颈内动脉、椎动脉的平均流速。血管直径和Vmean均通过彩色多普勒超声测得。在tp和t602个时点，采集股动脉及颈静脉球血各3管，每管2 mL，采用德国GEM 3000血气分析仪进行血气分析，计算脑氧代谢率：脑氧代谢率=脑血流量×(CaO2/mL-CvO2/mL)。持续监测RR、SpO2、HR、MAP等呼吸和循环指标，并记录tp和t60时的RikerSAS 镇静评分。

2 结果

2.1右美托咪定对脑血流量、脑氧代谢率的影响与tp相比，3组t60和t2时间点脑血流量、脑氧代谢率及脑血流量/脑氧代谢率差异均无统计学意义(P>0.05)；与t60相比，3组t2时间点的脑血流量、脑氧代谢率及脑血流量/脑氧代谢率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

Table 1 Comparison of cerebral blood flow and cerebral

oxygenmetabolismratein3groupsat

组别n时间点 CBF(mL/s)CMRe CBF/CMRe对照组20 tp13.00±3.123.78±1.063.69±0.68 t6011.91±4.113.69±0.983.59±0.87t212.44±3.35中度组29 tp14.16±2.213.61±0.813.89±1.03t6013.67±2.163.91±0.793.63±0.29t213.92±2.19重度组25 tp15.54±4.174.29±1.523.64±0.93t6015.26±3.423.74±1.093.98±0.82t215.17±3.28

2.2右美托咪定对呼吸、循环指标的影响与tp相比，3组在t60和t2时间点的HR、MAP、RR、SpO2及PaCO2均无显著性差异(P>0.05 )。见表2。

表2 3组各时间点呼吸、循环指标比较Table 2 Comparison of respiratory and circulatory indexes of 3 groups at different

2.3右美托咪定对多巴胺剂量及RASS评分的影响右美托咪定镇静后，对照组、中度组、重度组多巴胺用量分别为(70.23±23.79) mg、(70.08±12.59) mg、(69.97±19.96) mg，3组比较无显著性差异(P>0.05)。对照组、中度组、重度组tpRASS评分分别为5.82±1.08、5.74±1.08、3.34±1.58，t60时分别为3.08±1.11、2.83±0.59、1.69±0.93，与tp相比，3组t60时间点的RASS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

颅脑损伤术后患者常出现躁动不安，从而使脑代谢增加且易合并再次出血等并发症，同时进一步加剧呼吸循环系统的负担，导致血压升高，心率加快，不利于患者脑血流和脑氧供的维持，对患者预后产生不良影响。对于重症颅脑损伤患者，合理的镇静措施有利于降低脑代谢率，从而起到脑保护作用。因此对重症颅脑损伤患者进行适度的镇静有利于改善预后。目前在临床上有多种镇静药物可供选择：丙泊酚，有呼吸抑制作用，且作为脂溶性药物其增加脂肪负荷的风险；苯二氮类药物通过肾脏代谢，增加肾脏负担，且可导致认知功能障碍。以上药物虽可应用于此类患者的镇静，但却不是颅脑损伤患者的最佳药物。右美托咪定用于患者镇静，可快速使患者接近生理睡眠水平，对呼吸不产生抑制，且不影响对患者意识状态的判断，最重要的是其能使脑细胞外儿茶酚胺水平降低，减少兴奋性神经递质的释放，调节细胞凋亡，对脑组织起到保护作用[10]，无疑是重症颅脑损伤患者镇静的理想药物。

既往研究显示，右美托咪定可降低健康志愿者的脑血流，且此作用有明确的剂量依赖性。动物研究也显示右美托咪定可降低脑血流，进一步加重缺血脑组织的损伤[11]。但是之前的研究均未排除血压因素的影响，因此尚不能确定脑血流的减少是血压波动引起的还是右美托咪定造成的。脑血管具有自主调节功能，血压在50～150 mmHg内能自主调节血流量来满足脑组织的需要，但这种自主调节功能受多种因素的影响。重症颅脑损伤患者由于脑血管的损伤导致脑血管的自主调节功能受损[12]，脑血流量主要受血压的影响而改变。而右美托咪定的抗交感作用恰恰同时使血压下降[13]。目前，关于右美托咪定对颅脑损伤患者脑血流的影响机制的研究较少。我们应用多巴胺将患者血压维持在基础水平，在排除血压影响的情况下，对右美托咪定对重症颅脑损伤患者脑血流量的影响进行研究。本研究显示，在血压相对稳定的情况下重症颅脑损伤与轻症颅脑损伤相同，t60和t2时点脑血流量与tp相比无明显差异。这与之前的研究结果不同，考虑原因为既往研究的对象是健康志愿者，其脑血管自主调节功能是正常的，而本文研究对象是重症颅脑损伤患者，其脑血管自主调节功能是异常的，导致右美托咪定对脑血管的收缩作用减弱，血压成为脑血流量的主要决定因素。

一项针对严重出血性低血压大鼠的研究发现，右美托咪定使脑血流量和脑氧耗的百分比下降，但不减少出血后脑血流量和脑氧耗[14]。研究发现右美托咪定应用于开颅术后患者，不降低损伤脑组织周围组织的PaO2[25]。结果显示，重症颅脑损伤术后患者使用右美托咪定镇静前后脑氧代谢率及脑血流量/脑氧代谢率的变化无明显差异，与之前的研究结果一致。

右美托咪定可使体循环血压下降，对于重症颅脑损伤患者来说，由于脑血管自动调节功能受损，体循环血压下降将预示着脑灌注下降，会进一步加重脑损伤[16]。给予有效的升压药物对抗右美托咪定的降低血压作用，将避免此种情况发生。研究显示镇静后RikerSAS评分显著降低，但RR、SpO2及PaCO2较镇静前无明显变化，验证了右美托咪在起镇静作用的情况下对患者的自主呼吸不产生抑制，说明右美托咪定可以在不影响呼吸的前提下提供可靠的镇静效果。

在维持血压水平的前提下右美托咪定用于重症颅脑损伤的镇静是安全有效的。本研究未对右美托咪定对重症脑损伤患者脑血流量影响的机制进行深入研究，未对血压维持水平进行分层研究，且样本量较小，有待后期进一步深入探讨。