颞骨解剖培训中分层次教学的必要性

宋跃帅谢静刘韵王林娥龚树生*

1首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100032）

2和田地区人民医院西院区耳鼻喉科（和田848099）

耳外科处理的疾病基本都在包含在颞骨的范围内，熟悉颞骨解剖是进一步学习耳外科的基础。不同职业发展阶段的耳外科医师所要解决的临床问题各不相同，这些临床问题所涉及的颞骨解剖知识的深度和广度也完全不一样。因而在颞骨解剖培训中，根据学员的学习目的、所要解决的实际临床问题，有针对性的开展相关培训，可能是提高颞骨解剖培训效果的有效方法。本研究拟通过调查本单位学员资料及已发表的外单位培训资料，评估在颞骨解剖培训中实施分层培训的必要性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

参加首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科第10期颞骨解剖培训班的学员，所有研究对象对本研究内容均知情同意。调查对象纳入标准：全程参与并完成所有培训课程，且随访资料齐全无缺项，且学员同意参加调查。排除标准：因各种原因无法完成所有颞骨培训课程，或随访资料不完整，或学员个人要求不参加调查。

既往10期参加首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科颞骨解剖培训班的全体学员，回顾学员的职称信息。培训班（期）纳入标准：当期所有学员的职称信息均完整，纳入该期学员职称信息。排除标准：当期培训班内任一学员职称信息缺如或无法具体分类，则排除该期所有学员。

以“颞骨”、“耳外科”、“侧颅底”、“解剖”、“培训”、“教学”为关键词，搜索“CNKI中国期刊全文数据库（www.cnki.net）”、“万方数据知识服务平台（www.wanfangdata.com.cn）”和“维普中文期刊服务平台（www.cqvip.com）”，查询文献内报道的颞骨解剖培训班学员资料。文献纳入标准：培训班所涉及的学员职称、数量、期数信息完整，可以提取有效信息。排除标准：不所涉及学员的职称、数量、期数信息，无法提取有效信息。

1.2 研究方法

设计笔试试卷，考试目的是考察学员对颞骨解剖结构的识别能力。包含11题20问，均为客观题，题型包括单选题、多选题、判断题、填空题。试卷质量指标要求：难度值在0.4-0.7之间，信度值在0.5-0.9之间（Cronbach系数法计算），效度系数要求达到0.4以上[1]。

回顾我科第10期学员是否参加过颞骨解剖培训、是否具备临床手术经验，回顾该期学员的摸底考试成绩，明确不同知识背景的学员在识别颞骨解剖结构能力方面的差异。

回顾我科所有10期学员的职称信息，回顾文献报道的所有学员的职称信息，明确参加颞骨解剖培训的群体构成。

1.3 统计学分析

我科第10期颞骨解剖培训班学员的摸底考试成绩以计量资料表示，组间学员成绩采用独立样本t检验，比较不同组间成绩差异。不同职称组内学员是否参加过颞骨解剖培训以计数资料表示，采用卡方检验比较两组间差异。不同文献报道的学员构成成分以计数资料表示，采用卡方检验比较多组间差异。统计分析软件为IBM SPSS Statistics（v 25.0），P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 我科第10期学员基础水平及摸底考试成绩（n=24）Table 1 The basic levels and test scores of students in the 10th course before training(n=24)

2 结果

2.1 我科第10期学员基础水平及摸底考试成绩

首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科第10期颞骨解剖培训班共招收学员28人，符合纳入标准24人，其中初级职称3人（12.5%），中级职称12人（50.0%），副高级职称7人（29.2%），正高级职称2人（8.3%），详细资料见表1。

2.2 文献报道颞骨解剖培训班学员及我科举办的颞骨解剖培训班学员资料

3 讨论

国内已发表的颞骨解剖培训相关文献资料较少，符合本研究入选标准的文献共4篇[2-5]。目前颞骨解剖培训尚无统一的指导性纲要或分类，各解剖培训中心依据本单位的培训目标制定相应的培训计划，按特定标准招收学员，因而在规模、频次、学员构成比上各不相同，差异显著（表4）。文献报道各培训中心开展颞骨解剖培训的频次从每年1期至每年3期不等，每期学员6人至28人[2-5]。因部分文献年代较为久远，真实情况可能已经存在较大的变动[5]。

从文献报道及我科学员构成比例看（表4），各中心招收的学员构成比例差异较大。排除数据不全的文献资料，仅以中级职称学员占比看，文献报道中级职称学员占比46.67%-70.00%[2-4]，平均58.89%，我科招收的中级职称学员占比亦达到52.04%，与文献报道数据持平，可见中级职称学员是颞骨解剖培训的绝对主力。这可能系中级职称学员刚确定职业方向和发展目标，迫切需要在颞骨解剖基础方面取得突破，以支撑发展耳外科临床业务的需要有关。高级职称学员在各培训中心的占比为7.14%-54.29%。其原因可能有：（1）由于经济基础、业务发展水平、地区病种差异等客观条件造成颞骨解剖培训相对滞后于职称发展；（2）面临新的临床挑战，需要继续突破知识和技能的限制，进一步提升业务水平。无论原因是哪一种，其启示是颞骨解剖培训是耳外科医师的一项终身教育，耳外科医师在不同的阶段，面临不同的临床问题，需要相应的知识和技能储备，这些能力的提升离不开颞骨解剖培训和继续再教育。

表2 我科第10期学员不同职称组颞骨解剖经验对比（n=24）Table 2 Compare the experiences of temporal bone dissection between different groups

表3 不同职称/解剖培训经历摸底考试得分对比Table 3 Comparation of scores based on titles and dissection experiences

表4 文献及我科培训班学员职称信息及对比Table 4 Compare the components of student among different researches.

从符合本研究纳入标准的我科第10期学员摸底考试成绩看，各职称学员平均成绩为：初级平均51.67±20.14分，中级职称平均64.17±16.31分，副高职称平均72.86±7.95分，正高职称平均70.00±5.00分（表1数据计算），成绩具有明显的梯度变化，可能与不同职称的学员临床从业经历和累积的学习时长差异有关。但以高级职称与中初级职称为分组依据，高级职称组共9位，平均分数72.22±7.95分，中初级职称组共15位，平均分数61.67±18.48分，二组相比无统计学差异（表3），进一步验证了颞骨解剖培训相对滞后于职称发展这一因素的存在。由此可见，不同职称的学员在识别颞骨基本结构能力的确存在不同，应依据其自身的水平和要达到的学习目标，给予相对应的分层培训；但是由于地区发展的差异、业务开展范围的不同，学员的实际颞骨解剖水平并不总是与职称完全一致，因而仅以职称作为颞骨解剖培训的分层依据并不完全合理。

当以职称为分组依据，评估有/无颞骨解剖培训经历的学员占比时，可见在高级职称组与中初级职称组内有颞骨解剖培训经历的学员占比分别为55.56%和53.33%（表2），两组相比无统计学差异（P=0.916）。当以有/无颞骨解剖培训经历为分组依据时，无及有颞骨解剖培训经历组得分分别为57.73±19.02分和72.31±9.27分，两组间相比P=0.023＜0.05（表3），具有统计学差异。该结果不仅显示了颞骨解剖培训在提高学员识别颞骨解剖结构的能力中的积极作用，同时显示了以有无颞骨解剖培训经历作为学员的分层标准更具合理性。

在本研究中，我科招收的第10期学员中，基础为B（即：未参加过颞骨解剖培训，有限的中耳手术经验）的学员共7位，占比29.17%（7位/24位）；其中副高级职称4位（16.67%），中级职称3位（12.50%）。这是一个值得注意的现象，由于国内标本资源稀缺或解剖培训班缺乏等客观因素的存在，致使颞骨解剖培训滞后于职称发展的现象客观存在，这不仅限制了医师拓展临床业务的能力，也从侧面提示了可能对患者存在的安全隐患。

综上，学员对颞骨解剖知识的掌握程度各不相同，具备分层次教学的必要性；由于颞骨解剖培训对于学员在掌握颞骨解剖结构中具有显著的提升作用，因而以是否参加过颞骨解剖培训作为学员的分层依据较为合理；同时考虑到不同职称学员学习的目的和所要解决的临床问题不尽相同，因而可以将职称作为学员分层的辅助筛选条件；对不同层次的学员给予个性化的教学培训，有助于提高教学效果。最后需要重视中级职称学员群体，这部分学员即是颞骨解剖培训的主体，也是避免出现颞骨解剖培训滞后于职称发展问题的主要解决方法，更是间接提高患者临床安全系数的重要因素。