亚甲蓝淋巴结示踪在3D腹腔镜下进展期远端胃癌根治术中应用的近期效果

曹明争 刘乃青 孙钦立

胃癌是我国常见的消化道肿瘤，根治性手术切除仍是胃癌的主要治疗手段。当前腹腔镜下胃癌根治术已得到广泛应用，其根治效果与传统胃癌根治术相当[1]。淋巴转移为胃癌的主要转移途径，彻底的淋巴结清扫能改善患者预后[2]。本研究探讨亚甲蓝淋巴结示踪技术在进展期远端胃癌根治术淋巴结清扫中的临床应用效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2016年1月～2018年6月收治的76例成功施行3D腹腔镜下远端胃癌根治术的进展期胃癌患者，其中男48例，女28例，年

龄36～78岁，体质指数（BMI）17.9～27.8kg/m2；TNM分期，ⅡA/B期36例，ⅢA/B/C期40例；高分化腺癌19例，中-低分化腺癌37例，低分化腺癌20例。将76例患者按随机数字表法分为亚甲蓝组和对照组，每组38例。患者均知情同意，并签署知情同意书。两组年龄、性别、BMI、分化程度、TNM 分期差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见 表1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①术前胃镜病理诊断为胃癌；②术前未行放化疗；③无上腹部手术史。排除标准：①术前检查显示合并远处转移；②合并其他恶性肿瘤；③合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.3 亚甲蓝示踪剂用药方法观察组气腹建立后于腹腔镜直视下在距肿瘤病灶边缘约0.5cm 处以细针在浆膜层下多点缓慢注射，一般选取4～5个点，每点注射量约0.2ml，注射后回抽针头，纱布条按压数分钟，以防示踪剂污染手术视野。患者均行D2胃癌根治术，均由同一医师操作完成。对照组在手术过程中不应用示踪剂进行注射。

1.4 观察指标分别观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及并发症发生情况；记录清扫淋巴结数目、染色淋巴结数目、转移淋巴结数目及直径＜5mm 的淋巴结数目。淋巴结均由同一病理科医师检出并制作标本。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标及术后并发症发生情况比较两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间和术后并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

分组 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后肛门排气时间（d）术后住院时间（d）亚甲蓝组38 189.95±15.80 137.03±27.82 2.83±0.41 7.03±0.13对照组 38 194.24±12.65 143.58±23.61 2.99±0.39 7.26±0.14 t-1.31 -1.11 -1.72 -1.25 P 0.19 0.27 0.09 0.21

表3 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组检出淋巴结数目比较亚甲蓝组共检出淋巴结855个，其中染色淋巴结368个，未染色淋巴结487个。染色淋巴结发生转移169个，未染色淋巴结发生转移188个，染色淋巴结转移率（45.92%）较未染色淋巴结转移率（38.60%）高，差异有统计学意义（P=0.03，χ2=4.62）。对照组检出淋巴结总数666个，其中发生转移的淋巴结总数208个，淋巴结转移率31.23%；亚甲蓝组淋巴结转移数357个，淋巴结转移率41.75%，亚甲蓝组淋巴结转移率较对照组高，差异有统计学意义（P=0.00，χ2=17.76）。亚甲蓝组平均每例患者检出淋巴结（22.5±2.89）个，对照组平均每例患者检出（17.5±2.27）个，两组比较差异有统计学意义（t=8.33，P=0.00）。亚甲蓝组检获直径＜5mm 的淋巴结326个，检出率38.13%（326/855），明显高于对照组的28.98%（193/666），（χ2=13.94，P=0.00）。

3 讨论

目前手术仍是治疗胃癌的主要手段。国际抗癌联盟（UICC）及日本胃癌处理规约一致认为，淋巴结转移情况是胃癌患者预后的独立因素，彻底的淋巴结清扫能改善患者预后[2，3]。有研究显示淋巴结清扫数目与患者预后密切相关，淋巴结清扫数目≥16个的早期胃癌患者的5年生存率明显提高[4]。Schwarz 等[5]研究进展期胃癌淋巴结清扫数目对预后的影响显示，清扫淋巴结数目多于15个和多于20个的患者生存期最长。因此彻底的淋巴结清扫可能会改善患者预后。有研究发现清除淋巴结数目过少不能指导临床病理分期[6]，国际抗癌联盟UICC 规定胃癌的淋巴结清扫数目应至少15个，清扫的淋巴结数目是确定临床病理分期的重要因素，清扫淋巴结数目的增加能使临床病理分期更加精准。本研究发现亚甲蓝能增加胃癌淋巴结清扫数目，有利于指导临床病理分期。胃的淋巴系统十分繁杂，一般情况下胃癌淋巴结按站别转移，也有跳跃转移的情况。不同大小和不同浸润深度的胃癌，其淋巴结转移情况也不同。术中仅能识别肉眼可见的淋巴结，无法判断淋巴结是否转移，故术中遗漏阳性转移淋巴结是难以避免的。亚甲蓝作为一种生物染料，其安全性已得到验证。本研究发现亚甲蓝组淋巴结清扫数目高于对照组，其染色淋巴结转移率亦高于对照组，提示亚甲蓝在提高淋巴结清扫数目的同时，使转移的淋巴结清扫更加彻底，这与俞雪华等[7]在开腹胃癌根治术中使用亚甲蓝淋巴结示踪的研究结果一致。术中对染色区域淋巴结仔细彻底的清扫具有重要意义。由于目前淋巴结检出手段的限制，直径小于5mm 的淋巴结时常漏检，本研究中亚甲蓝组较对照组检出的直径小于5mm 的淋巴结更多，亚甲蓝有助于小淋巴结的检出。亚甲蓝组和对照组在手术时间、术中出血量、术后恢复指标及并发症发生率方面无明显差异，这提示亚甲蓝示踪淋巴结在胃癌手术中应用安全可靠。虽然至今尚无研究表明亚甲蓝染色的淋巴结与淋巴结转移是否相关，但淋巴结清扫数量的增加，有利于指导临床病理分期，有可能改善胃癌患者的远期预后。

综上所述，在3D腹腔镜辅助进展期胃癌根治术中，亚甲蓝作为淋巴结示踪剂安全有效，能提高淋巴结检出数目，对胃癌术中淋巴结的彻底清扫和精准临床分期具有重要价值。