临床药师对某院产科及骨科围手术期预防使用抗菌药物的干预作用

马玉琴 刘叶芳

抗菌药物在临床感染性疾病中发挥着广泛又高效作用的同时，其耐药性也日趋严重，抗菌药物的滥用问题逐渐引起关注，其中以围手术期抗菌药物的不合理应用最为明显[1，2]，已成为影响手术治疗效果的重要因素，不合理使用抗生素将导致新型耐药细菌的出现，增加感染率、治疗费用和患者痛苦[3]。药师对每月及每季度的抗菌药物医嘱例行点评中发现，作为医院预防性使用抗菌药物的重点科室，产科及骨科围手术期抗菌药物使用存在不合理的现象。针对这种现象，药师对这两个科室进行了抗菌药物合理用药的宣教及讲座。经过药师的干预，再次对科室的抗菌药物使用进行点评，观察在药师干预前后产科及骨科的药物使用情况是否有所改善。

1 材料与方法

1.1 一般资料将2019年1～3月的抗菌药物医嘱资料列为干预前组，2019年4～6月的医嘱资料列为干预后组。产科重点干预Ⅱ类切口的子宫下段剖宫产术；骨科I类切口手术主要有股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA 固定术、人工股骨头（全髋关节、膝关节）置换术、髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术、肱骨（踝关节、胫骨、锁骨、股骨、跟骨）骨折切开复位钢板内固定术、跟骨（锁骨、尺骨）骨折闭合复位钢针内固定术、胫骨股骨闭合复位髓内针固定术、踝关节骨折切开复位螺钉内固定术、内固定物取出术等。

1.2 方法

1.2.1 调查项目 采用回顾性调查方法，利用医院信息管理系统（HIS），使用Excel 表格记录产科剖宫产术及骨科Ⅰ类切口手术的相关内容。观察指标包括：患者的基本情况（性别、年龄、疾病诊断、药物过敏史），手术情况（名称、切口分级、持续时间、术中失血量），给药情况（抗菌药物名称、用法用量、给药时间、用药疗程、换药情况等），其他情况（住院天数、抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用等）。

1.2.2 评价标准 参考《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[4]、《抗菌药物临床应用指导原则》[5]、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[6]，制定抗菌药物合理性使用评价标准（见表1），对每份记录的病历进行合理用药评价。各项观察指标符合评价标准的用药视为用药合理，否则评价为用药不合理。

表1 围手术期预防应用抗菌药物合理性评价标准

1.2.3 干预措施 药师在对2019年第一季度的抗菌药物用药病历进行例行点评时，发现产科及骨科存在很多用药不规范的情况，其中不乏一些以前未出现而近期新出现的问题（如药物遴选品种不适宜等）。针对这种个别科室普遍存在的用药不合理现象，药师于3月底深入到科室，对产科及骨科医护人员进行了《抗菌药物的合理使用》专题培训。将医嘱点评结果与科室主任进行及时沟通，并在院内网上予以公示。药学部联合医务科，将严重用药不合理的医师纳入绩效考核。同时药师在日常的运行病历医嘱点评中，将发现的用药不适宜现象及时与医师沟通。经过一系列及时的干预，药师对第二季度抗菌药物使用进行点评，观察并比较两个重点科室用药情况有无明显改善。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体资料2019年1～3月（干预前）产科剖宫产术324例，预防用药率达100.00%，用药合理率为48.76%；骨科Ⅰ类切口手术346例，预防用药率为80.92%，用药合理率为34.64%。2019年4～6月（干预后）产科剖宫产术336例，预防用药率100.00%，用药合理率提高至96.72%；骨科I类切口手术329例，预防用药率下降至59.27%，用药合理率上升至54.36%。见表2。

表2 总体资料

2.2 围手术期抗菌药物使用情况产科剖宫产术前预防用药以头孢唑林为主，联用甲硝唑氯化钠的现象较为常见，甲硝唑氯化钠的使用率为42.59%。药师干预前，产科存在术后更换药物的现象，故头孢西丁使用量较大，使用率达到51.23%；药师干预后，术后使用头孢西丁的患者例数大幅度减少，使用率为5.36%，而且大部分为合理的感染治疗性用药。干预成效显著。

骨科的手术预防用药以头孢唑林钠为主。药师干预前，克林霉素磷酸酯预防用药比较多，占59.64%。药师干预后，克林霉素磷酸酯预防用药比例明显降低，为10.25%。抗菌药物使用情况见表3。

表3 抗菌药物使用情况[n（%）]

2.3 围手术期抗菌药物的用药时机与用药疗程产科用药时机及用药疗程基本合理。患者均在术前0.5～2h 使用抗菌药物。干预前有9.26%的患者用药疗程超过48h，其中7例患者用药时长超过72h，因患者术后有发热、血象升高等感染指征，药师评定为用药合理。药师干预后，用药疗程在48h 以上者下降至6.25%，未见用药72h 以上的患者。骨科主要存在术后预防用药疗程偏长的现象，干预前Ⅰ类切口手术用药达到24h 以上者占61.79%。经过药师干预，用药疗程在24h 以上者下降至40.51%，用药在72h 以上者已经降为0，见表4。

2.4 围手术期抗菌药物使用合理率及不合理情况产科剖宫产术用药不合理的现象主要以药物更换不适宜为主，经过药师干预，不合理现象由45.68%下降至2.08%，差异有统计学意义（P＜0.05），证明药师的干预成效显著。

骨科Ⅰ类切口手术用药不合理的现象包括：无指征使用抗菌药物，药师干预后不合理现象由10.71%下降至5.13%；药物品种选择不适宜，药师干预后不合理现象由59.64%下降至10.26%；用药疗程不适宜，药师干预后不合理现象由52.86%下降至31.79%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5，证明药师的干预有效。需要注意的是，在药师干预后用药疗程不适宜的比例仍然较高，需继续予以重视。

2.5 平均住院时间及费用药师干预前后患者的平均住院时间及住院总费用差异无统计学意义（P＞0.05）。而药师对患者平均抗菌药物费用及药品总费用的干预有效，见表6。

表4 抗菌药物用药时机、用药疗程[n（%）]

表5 抗菌药物使用不合理情况[n（%）]

表6 平均住院时间及费用（±s）

表6 平均住院时间及费用（±s）

科室 组别 住院时间（d）抗菌药物费用（元）药品总费用（元）住院总费用（元）产科 干预前 4.35±1.72 69.83±19.74 1528.53±283.39 7509.33±416.41干预后 4.31±1.76 15.34±5.29 1180.94±149.68 7000.22±187.69 t 1.572 5.303 3.431 0.707 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05骨科 干预前 16.18±4.11 238.65±82.23 5270.36±2040.19 22875.02±11729.73干预后 13.90±3.42 20.62±9.49 3731.56±1036.58 20731.38±12726.03 t 1.906 2.475 3.068 0.263 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 预防用药指征中华医学会制定的《妇产科抗生素使用指南》及创伤和外科手术的切口分类标准中指出，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术，应常规预防性使用抗菌药物以预防感染；中国卫生和计划生育委员会颁布的《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》中也明确指出，剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，需预防性使用抗菌药物[7]。本研究中所有剖宫产手术均预防使用了抗菌药物，有预防用药指征。

骨科绝大部分手术为Ⅰ类切口手术。Ⅰ类切口手术部位无污染，通常无需预防性用药，仅在患者为感染高危人群（糖尿病、免疫功能低下、高龄等）或存在危险因素（手术时长＞2h、出血量＞1 500ml、行异物植入术等）时考虑预防性用药[5]。对于骨科Ⅰ类切口手术患者而言，因骨组织血液供给能力一般，同时术后患者需要长时间卧床休息，患者机体抵抗力降低，因此容易出现切口感染现象，甚至会发生骨髓炎等严重症状，对患者的身体健康以及心理健康均有严重影响[8]。故对于骨科有异物植入的手术，如钢板（钢针、螺钉等）内固定术，需要预防使用抗菌药物[9]。而骨科对于内固定物取出术且未见其他危险因素时，预防使用抗菌药物属于无指征用药，并不会降低手术部位感染率。经过药师的干预，骨科无指征用药的患者例数显著减少。

3.2 用药品种选择《抗菌药物临床应用指导原则》和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》中明确指出，择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素，若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑[5]。本研究产科干预前有166例使用了头孢西丁，其中18例患者术前选用头孢西丁预防感染而未见其他危险因素。2017版《新编药物学》指出，医院应用广泛的头孢西丁为头孢霉素类抗生素，虽然习惯上被列入第二代头孢菌素类中，但与推荐的品种不符合，且价格相对较高，使得预防用药费用过高，也容易导致细菌耐药，因此预防性用药使用头孢西丁不合理[10]，应首先选择价格低廉的抗菌药物。经过药师干预，选用头孢西丁做预防用药率已降至0。

对骨科Ⅰ类切口手术的预防用药，一般推荐使用第一代头孢菌素，而使用人工植入物的骨科手术可选择第一、二代头孢菌素和头孢曲松；对于头孢菌素过敏的患者可以选用克林霉素[11]。在干预前，骨科有167例患者在没有β-内酰胺类药物过敏史的情况下，首选克林霉素磷酸酯预防性用药，属于遴选药物不适宜。药师干预后选用克林霉素磷酸酯预防用药的例数明显下降，但仍有20例患者选药不恰当。药师应当继续与科室医生沟通，加强绩效考核，使不合理预防用药进一步减少。

3.3 预防用药时机为达到最佳效果，外科手术预防用抗菌药物给药时机通常应在术前0.5～2h 内。Camann[12]及Mackeen 等[13]研究指出，和断脐后用药相比，术前用药的产妇产后感染的发生率更低且对新生儿无明显不良反应。我院产科不存在用药时机不适宜的情况。骨科有35例患者存在术前未用术后用的情况。经过药师干预，不合理情况已经下降至8例，有明显的效果。

3.4 预防用药疗程对于Ⅰ、Ⅱ类切口手术，手术预防用药时间一般不超过24h，特殊情况可延长至48h。产科大部分患者用药疗程超过了24h 而在48h 以内，对此药师评定为合理。产科未见无指征用药疗程偏长的患者，长疗程用药产妇主要存在术后感染、体温高或血象高等感染征象。骨科预防用药疗程偏长的患者较多，药师向医师讲解术后长时间预防性使用抗菌药物可能导致菌群失调、二重感染及出现抗菌药物的不良反应，且连续多日用药并不能进一步降低术后感染的发生率[14]。需要注意，部分骨科手术为污染手术（Ⅱ类及Ⅲ类切口手术），预防用药时长可以延长至48h。干预前，84例用药疗程为24～48h，其中25例为污染手术正确疗程用药，59例为长疗程用药。干预后，59例用药疗程为24～48h，其中17例为正确疗程用药，42例为超疗程用药。经过药师的干预，骨科用药疗程长的患者比例下降至31.79%，但仍然偏高。需要继续加强对骨科医师的教育，强化监管力度，使医师自觉掌握用药指征，合理掌控用药持续时间，缩短术后用药疗程，避免抗菌药物滥用现象发生，使抗菌药物的作用得到充分发挥，确保用药的合理性及安全性[15，16]。

3.5 抗菌药物更换药师干预前，产科使用头孢西丁的166例患者中，除18例术前预防用药品种选择不适宜外，另有148例（45.68%）患者存在无理由换药的情况，主要是术前半小时给予头孢唑林钠预防感染，术后更换为头孢西丁钠继续预防给药。手术前后无理由频繁更换预防用药，不利于抗菌药物有效治疗浓度的维持，同时会增加细菌耐药的风险[17]。产科干预后使用18例头孢西丁的情况为：术前选用头孢西丁做预防用药者降为0；有7例依然为无理由换药；另外11例为因术后感染更换头孢西丁治疗性用药（用药正确）。经过药师干预，产科不合理换药现象得以明显改善，但仍有7例（2.08%）无理由换药，需引起医师重视。。

3.6 平均住院时间及费用从结果中可以看出，药师干预前后患者住院时间及总费用没有明显差异，即围手术期抗菌药物使用合理率的提高并未对患者的住院时间及住院总费用产生明显影响。原因可能是患者住院时间和总费用更大程度上是由患者自身病情、手术难易程度及院内护理质量等因素所决定。

经过药师对围手术期预防使用抗菌药物实施干预措施，人均抗菌药物费用及药品总费用明显下降。尤其是人均抗菌药物费用，产科由（69.83± 19.74）元下降至（15.34±5.29）元，骨科由（238.65± 82.23）元下降至（20.62±9.49）元。药师在促进药物合理使用的同时也为患者减轻了经济负担，证明药师的干预有效。

药师的干预措施在促进产科及骨科围手术期预防使用抗菌药物的合理性方面发挥着重要作用。药师的干预可以显著改善剖宫产术后更换药物不适宜、骨科手术无指征使用抗菌药物、药物品种选择不适宜、用药疗程不适宜的情况，同时显著提高抗菌药物使用合理率，降低抗菌药物费用及药品总费用。针对药师提出的科室用药问题，科室主任立即召开交班会并提出了用药整改措施，成效显著。相比较而言，骨科围手术期预防使用抗菌药物的合理性还有较大的提升空间，在预防用药疗程上还需继续改进，需要药师与医师共同合作，进一步合理使用抗菌药物，降低细菌耐药率，减少患者的不良反应，降低患者的医疗费用，更好地发挥药物的治疗作用。