超声引导下股三角区域阻滞与收肌管阻滞对全膝关节置换患者术后镇痛效果对比

张泽 张建欣 王小倩 崔静静 粘洁

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节骨性关节炎最有效的方法，而术后疼痛是影响患者早期功能锻炼与康复的重要因素。随着加速康复外科理念的深入以及超声技术的发展，以超声引导下神经阻滞为主的围术期多模式镇痛在促进全膝关节置换患者的康复中发挥了重要作用[1]。股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）是临床常用的术后镇痛方法，而其可能出现的股神经炎及股四头肌无力等并发症引起了大家的关注[2]，近年来收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）因其对股四头肌肌力影响小而广泛应用于膝关节手术的术后镇痛[3]。最近提出的股三角区域阻滞（femoral triangle block，FTB）能在一定程度上避免对股四头肌肌力造成影响的同时提供术后所需镇痛[3]。本研究旨在比较股三角区域阻滞与收肌管阻滞的镇痛效果及其安全性与有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会审核通过。选择全膝关节置换患者50例，男24例，女26例。纳入标准：①符合全膝关节置换术适应证；②参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准（2016 最新版），麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄51～74岁，BMI 18～28kg/m2；④所有患者同意参加本次研究，签署知情同意书，并能够理解VAS评分。排除标准：①麻醉药物过敏者；②中重度的膝关节畸形者（如内外翻、屈曲畸形）；③严重心血管疾病，肝肾功能明显异常者；④外周神经损伤或病变患者；⑤神经阻滞失败者。采用随机数字表法将患者随机分为FTB 联合PCIA组（F组）和ACB 联合PCIA组（A组），各25例。

1.2 麻醉方法麻醉方式均采用神经阻滞复合喉罩全身麻醉，患者进入手术室后，常规监测BP、ECG、SpO2，进行面罩吸氧，开放外周静脉并输入乳酸钠林格注射液，后各组分别行超声引导下股三角区域阻滞与收肌管阻滞。

F组行股三角区域阻滞。患者取平卧位，膝关节轻度外展，腿外旋，常规消毒铺巾。首先需找到股三角的顶点，使用迈瑞超声的高频探头横向置于缝匠肌与长收肌交汇处，所形成的顶点即为股三角外侧边的远端，髂前上棘为股三角外侧边的近端，远端和近端连线的中点偏内（即股三角的外侧边中点内侧）定为目标区域[4]，采用平面内进针技术，将0.375%罗哌卡因30ml 注入目标区域（见图1）。

图1 股三角区域阻滞超声图

A组行收肌管阻滞。患者取平卧位，膝关节轻度外展，腿外旋，常规消毒铺巾。使用迈瑞超声的高频探头横向置于髂前上棘与髌骨连线中点处，可见到缝匠肌、股内侧肌、股动静脉等重要解剖结构[5]，以及高密度回声的隐神经，采用平面内进针技术，将0.375%罗哌卡因30ml 注入隐神经的侧方（见图2）。

图2 收肌管阻滞超声图

各组神经阻滞结束后采用针刺法确认阻滞平面分布，并开始进行全身麻醉。麻醉诱导：经静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴氨0.6mg/kg；观察并确认药物起效后插入合适喉罩行机械通气。麻醉维持：为患者持续吸入浓度为1%～3%的七氟烷维持麻醉效果，并持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉，BIS 监测麻醉深度维持在40～60，术中监测呼气末二氧化碳分压和七氟烷的肺泡气浓度，根据具体情况追加舒芬太尼和罗库溴氨，并维持血压和心率波动幅度不超过基础值的20%。患者术毕前静脉注射50mg氟比洛芬酯并接入镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+酒石酸布托啡诺4mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量1ml/h，自控给药量2ml。自控锁时20min，患者苏醒后在复苏室观察30min 送回病房。

1.3 观察指标①患者一般资料：年龄、性别、ASA分级、BMI；②记录术后2、6、12、24、48h 的静息和运动VAS评分，当VAS评分大于4 分时，静脉注射氟比洛芬酯50mg作为补救镇痛措施；③采用Lovett分级评估患者术后2、6、12、24、48h 的股四头肌肌力并记录；④记录术后48h 内镇痛泵按压次数及补救镇痛例数；⑤记录两组患者术后恶心、呕吐等不良反应及神经阻滞相关并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（范围）表示。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组患者年龄、性别、ASA分级和BMI 差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组VAS评分比较两组患者术后2、6、48h 的静息与运动VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），而F组患者术后12、24h 的静息与运动VAS评分均低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时点静息、运动VAS评分比较（分）

2.3 两组Lovett分级比较两组患者在术后24、48h的Lovett分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而F组患者术后2、6、12h 的Lovett分级低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者各时点Lovett分级比较

2.4 两组镇痛指标比较F组患者术后48h 内镇痛泵按压次数及补救镇痛例数均低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者镇痛指标比较

2.5 两组术后不良反应比较两组患者术后均有4例出现呕吐，均未出现谵妄、尿潴留等其他不良反应，也未发生深静脉血栓等其他并发症。

3 讨论

全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的金标准，而术后疼痛在影响患者预后的同时甚至增加了肺部感染、深静脉血栓的发生风险，虽然大部分患者采用了不同的术后镇痛方式，但是仍有20%的患者出现了术后强烈疼痛，早期无法下床进行膝关节功能锻炼，对患者的心理及生理产生了负面影响[6]。目前术后镇痛的趋势大多是以神经阻滞为主并辅以非甾体抗炎药物的围术期多模式镇痛，另外还可结合外科医师在关节腔周围注射局部麻醉药物，以及在术后应用外周局部麻醉导管提供持续的术后镇痛，这些镇痛方式逐渐成为各学者研究的方向，可以加强镇痛效果，促进患者术后早期的功能康复锻炼，缩短住院时间，提高患者满意度与舒适度。

近端神经阻滞（如股神经、坐骨神经和闭孔神经）可以为TKA 提供最佳的镇痛作用，但肌肉无力的发生难以避免，增加了跌倒风险，而在远端部位阻断神经时，则可最大程度地避免对运动的阻滞。目前TKA术后镇痛方式主要有股神经阻滞、收肌管阻滞及坐骨神经阻滞等。股神经阻滞因其操作相对简单、镇痛效果好而广泛应用于TKA 的术后镇痛，但是股神经阻滞可能出现的股神经病、股神经炎及股四头肌无力等并发症越来越受到关注。David 等[7]研究显示，收肌管阻滞与股神经阻滞相比可以提供足够的镇痛，并改善股四头肌肌力和活动能力，对患者运动功能的负面影响更小，所以收肌管阻滞成为TKA术后很好的一种镇痛方式，而单次收肌管阻滞能否起到与股神经阻滞相当的镇痛效果仍然是临床中所需要研究的方向[8]。

股三角区域阻滞是新提出的用于膝关节手术的术后镇痛方式，股三角上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，自外侧向内侧分别为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜[9]，缝匠肌与长收肌交汇于股三角区域的顶点，收肌管从该顶点向近端延伸。Ishiguro 等[10]在一项尸体实验中对股三角区域及收肌管进行染料注射实验，将局部麻醉药物注射于股三角区域，并努力阻止局麻药向其他区域扩散，结果显示，股神经均被成功染色，而缝匠肌和股四头肌的肌支，除了股内侧肌，均未染色。这说明股三角区域阻滞可以仅阻滞隐神经以及股内侧肌的几个分支，而较少阻滞支配缝匠肌或股四头肌的运动神经，其中股内侧肌的疼痛或感觉也可被阻滞是需要关注的方面，因为在股内侧肌的深侧有大量股内侧神经的肌支穿行，而Johnston 等[11]通过一项尸体研究及大量的解剖学研究证实了股内侧神经对膝关节的重要支配作用。另外，股内侧神经已经被证明是处于独立的筋膜鞘中[12]，这使收肌管内注射局麻药物对股内侧神经的阻滞效果受到限制，而股三角区域阻滞则可以有效阻滞股内侧神经。

通过分析50例行全膝关节置换术患者的临床资料来比较股三角区域阻滞与收肌管阻滞的术后镇痛效果，研究显示，两组在术后2、6、48h 的VAS评分无明显差异，而F组在术后12、24h 的VAS评分、48h 内镇痛泵的按压次数以及补救镇痛例数均低于A组，表明股三角区域阻滞与收肌管阻滞相比同样可以满足全膝关节置换患者的术后所需镇痛，而且在术后的中期阶段由于对股内侧神经的阻滞作用使镇痛效果更加全面。在对股四头肌肌力的影响方面，两组患者虽然在术后24、48h 的Lovett分级无明显差异，但F组患者在术后2、6、12h 的Lovett分级均低于A组，表明收肌管阻滞对股四头肌的影响更小，患者肌力的恢复更迅速，而股三角区域阻滞虽然由于远端注射在一定程度上避免了对股四头肌的影响，但对股内侧肌肌力的影响也不可忽视。

综上所述，超声引导下股三角区域阻滞可以阻滞膝关节前内侧以及股内侧肌运动支的感觉，与收肌管阻滞相比较，由于对股内侧神经的阻滞作用而使镇痛效果更加全面，但是同样由于对股内侧肌的影响，在一定时间内会对患者的肌力造成影响。收肌管阻滞虽然只是选择性的阻滞隐神经，镇痛强度弱于股三角区域阻滞，但避免了对股四头肌肌力的影响，更有利于患者术后早期进行功能锻炼。另外，虽然在股三角区域的尸体研究中通过选择合适穿刺点并且限制局麻药物的近端扩散可以较少阻滞支配缝匠肌或股四头肌的运动神经，但是临床工作中有效限制局麻药物向近端扩散也是进一步研究的方向，不仅需要选择合适的穿刺点，局麻药物的用量及浓度也是需要控制的方面，目前国内缺少关于股三角区域阻滞的随机对照研究，这些发现还需要进一步的临床研究来证实。