内镜下治疗支气管肺脂肪瘤1例并文献复习

肖晓辉，刘 华，朱自江，雷丰丰，王文昊

支气管肺脂肪瘤是极为罕见的肺良性肿瘤，发病率仅占肺部肿瘤的 0.1%~0.4%，为进一步提高对该病的认识，避免误诊误治，现将笔者所在科1例收治患者的相关资料报告如下。

1 临床资料

患者，男，56岁，汉族，农民，因“阵发性咳嗽伴咳痰3月余，加重伴发热1周”于2019-03-01入院。患者既往体健，无家族遗传病史。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽咳黄痰，当地医院给予抗感染治疗效果不佳，遂转诊笔者所在医院。入院体格检查：T 37.9 ℃，P 72 次/min，R 20 次/min，BP 124/81 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿啰音。呈右位心，HR 73次/min，心律齐，无杂音。血常规示 WBC 12.5×109/L，N 0.83，Hb 141 g/L，PLT 273×109/L；结核杆菌 TB-PCR 定量 2.21E+03 IU/ml；结核杆菌TB-PCR定性阳性；ESR 65 mm/h。胸部CT示：右肺中叶支气管内见条状脂肪密度影，CT值-110 HU，大小约 1.50 cm×0.50 cm×0.50 cm，相应支气管管腔闭塞，右肺中叶内侧段见片状高密度影，密度均匀致密，其内未见“充气支气管”征；纵隔内未见肿大淋巴结，CT诊断为右肺中叶不张，双肺多发小结节影，胸8、9椎体骨质破坏，纵隔淋巴结肿大并破坏，考虑双肺粟粒性肺结核，见图1；气管镜示：右肺中叶支气管开口可见结节样新生物完全堵塞管口，表面血管丰富，见图2。于该处给予反复电刀烧灼，电凝圈套后活检钳钳夹，结节样新生物完全摘除送病检后，远端管腔通畅，可见中叶内侧支及外侧支部分干酪样坏死物及大量黏稠分泌物，于镜下用生理盐水反复冲洗干净，余各叶段支气管通畅，未见新生物。术后病理结果显示：（脂肪细胞S-100（+）、HMB45（-）、P16（个别+）、CD34（-）、P63（-）、Calponin（-）、CK7（-）（图 3），诊断为支气管肺脂肪瘤。术后患者症状明显好转出院，嘱出院规律口服抗结核药、术后2个月复查患者无咳嗽咳痰，无发热等不适，气管镜示右肺中叶支气管通畅，未见明显新生物，内侧支及外侧支通畅，脊间可见少许肉芽改变，余各叶段支气管通畅，未见新生物（图4）。

图1 胸部CT所示

图2 气管镜所示

图3 术后病理显示支气管脂肪瘤（HE×40）

图4 术后2个月复查气管镜所示

2 讨论

支气管肺脂肪瘤是极为罕见的肺良性肿瘤，发病率仅占肺部肿瘤的 0.1%~0.4%［1］。支气管肺脂肪瘤一般起源于段支气管及以上，多见于50~70岁男性，吸烟及肥胖是支气管肺脂肪瘤的高危因素，但其与支气管肺脂肪瘤的病因学关系尚不明确［2］。Muraoka等人对64例支气管肺脂肪瘤进行了研究发现，支气管肺脂肪瘤虽属于良性肿瘤，但其存在恶变的可能［3］，一般认为支气管肺脂肪瘤的发生与支气管黏膜受到炎症刺激后，结缔组织变性增生，进一步导致周围脂肪浸润沉积有关。根据肿瘤的部位，大小，阻塞程度及远期肺继发损伤程度不同，支气管肺脂肪瘤的临床表现多种多样。在早期肿瘤较小可无明显症状，当肿瘤生长到一定程度可刺激性咳嗽。若堵塞支气管可引起肺不张，肺实变等；由于其临床表现不典型，因此与其他肺部疾病例如支气管哮喘、支气管扩张、肺癌和其他慢性呼吸道疾病的鉴别带来了一定的困难［4］。

由于胸部X线对支气管肺脂肪瘤的鉴别诊断参考意义不大，支气管内脂肪瘤的影像学诊断主要依靠胸部CT。支气管肺脂肪瘤在CT中的密度值介于-40~-120 H，和正常脂肪组织相同，尤其是依靠三维重建，更能较好的显示肿瘤的大小，位置，形态及与周围毗邻组织的关系，对支气管肺脂肪瘤的诊断及鉴别诊断具有较高的参考意义，应作为影像学的首选诊断工具。对支气管肺脂肪瘤来说，最重要的诊断往往通过气管镜来确诊，既往大多数学者认为支气管肺脂肪瘤起源于黏膜下，活检确诊率较低，大部分支气管肺脂肪瘤多依靠外科手术来确诊，创伤较大［5］，但随着气管镜诊疗技术的发展，目前认为依靠仔细的镜下鉴别或多次活检等可以极大地提高确诊率，手术前支气管镜检查能观察支气管腔内病变情况，对手术切除范围及方式有重要的指导意义，气管镜下一般表现为黄白色，光滑带蒂，活动性可，不同程度堵塞管腔［6-8］。目前对于单纯的位于支气管管腔内的支气管肺脂肪瘤可通过内镜介入下治疗，包括高频电凝圈套、电切、冷冻、激光等介入治疗等方法，有文献报道切除率可达20%以上［9］，能够最大限度避免外科手术带来的创伤，保留患者肺功能；但对于诊断困难，病变范围较大，外侵支气管内镜下切除困难或合并肺不张等造成远期费损害的患者应考虑外科手术肺叶或肺段切除病灶［10，11］。该例报道中患者经电子支气管镜完整切除肿瘤，创伤小，费用小，安全可靠，随访2个月无复发，可以为支气管肺脂肪瘤的治疗提供思路及参考。

另外，对于支气管肺脂肪瘤合并结核目前国内尚无报道，该例患者合并肺结核，在诊断方面应该与支气管内膜结核仔细鉴别，避免误诊误治。