颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术及诱发症状性脑梗死的危险因素分析

严 澎，魏立平，李文波，李元辉，阮春云

脑血管疾病是造成人类死亡的重要病因，亦是患者致残的主要原因。其中以缺血性脑血管疾病占比最高，相关研究证实，约20%～30%缺血性脑卒中均为颈动脉狭窄、栓子脱落所致［1］，且缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄密切相关。注重颈动脉狭窄的诊疗对于早期诊治缺血性脑卒中、降低脑血管疾病发生率、改善患者预后均具有重要意义。临床结果证实，药物治疗效果往往有限［2］，而颈动脉膜切除术具有较高的手术病死率及致残率，且适用患者范围狭窄，因此限制其在临床的广泛应用［3］。近年来，颈动脉支架成形术因其创伤小、手术时间短、术后并发症少等优点逐渐应用于临床，且已慢慢取代颈动脉膜切除术，临床效果受到认可［4］。但颈动脉狭窄患者病情特点各异，依然有部分患者预后不佳，出现症状性脑梗死，影响患者的生存质量，因此，合理分析颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄患者的临床效果及预后影响因素，对于临床准确开展该术式，改善患者病情，避免脑血管性疾病的发生具有重要意义。该研究回顾性分析笔者所在医院2013年1月—2018年12月收治的272例颈动脉狭窄患者，且均行颈动脉支架成形术治疗，旨在分析颈动脉支架成形术的临床效果及术后症状性脑梗死的危险因素，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2013年1月—2018年12月收治的272例颈动脉狭窄患者为研究对象并开展回顾性分析，纳入标准：符合颈动脉狭窄评价标准［5］；所有患者均行数字减影血管造影（DSA）证实为颈动脉狭窄；伴随脑缺血症状、短暂性脑缺血发作及腔隙性脑梗死；均为症状性颈动脉狭窄；颈动脉狭窄≥50%；均行颈动脉支架成形术治疗；患者肌力≥Ⅲ级；所有患者均完成随访；病例资料及随访资料完整。排除标准：严重出血倾向患者；凝血功能障碍患者；病变内及周围严重钙化；手术侧颈动脉多发狭窄，且手术无法处理远端狭窄；颈动脉严重迂曲或极度成角；并发恶性疾病；预计生存期不超过1年；精神疾患；认知功能障碍；肝肾等重要器官功能障碍或不全；阿司匹林、肝素等药物使用禁忌证。

以上272例颈动脉狭窄患者中，男194例，女78 例；年龄 40～78 岁，平均（63.14±6.87）岁；病程 1个月至 3 年，平均（2.23±0.63）年；临床症状：一过性偏身麻木124例，一过性偏身无力103例，一过性黑蒙95例，一过性言语障碍69例，反复头晕、头痛26例；中度狭窄118例，重度狭窄154例。

1.2 方 法

1.2.1 颈动脉支架成形术方法 手术前3～7 d，予以所有患者口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20080078，100 mg）100 mg，1 次/d，口服氯吡格雷 （法国 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，BH20080268，75 mg）75 mg，1 次/d，口服阿托伐他汀钙（广东百科制药有限公司，国药准字 H20120021），20 mg/次，1 次/d，同时术前、术中分别予以皮下注射肝素 （天津葛兰素史克有限公司，国药准字J20090005）6000 U，各1次，以确保凝血时间在一定范围。取平卧位行局部麻醉后开展手术，经股动脉采用Seldinger技术穿刺，置入8F导管鞘，将猪尾导管沿鞘管送至升动脉行造影以确认狭窄部位，将导管及超滑导丝送至病变侧颈总动脉，对过度迂曲的颈总动脉可以加硬导丝送入颈外动脉，8F导引导管送入病变侧2 cm处颈总动脉，通过造影确认颈动脉狭窄程度后选取选择合适支架。通过路径图导引释放脑保护伞装置，若支架释放后残余狭窄超过25%，采取球囊扩张（扩张前静脉注射阿托品0.5 mg以防心律失常），通过造影进行复查，明确效果后可回收保护伞。术后密切监测患者各项生命体征、神经系统症状。手术结束后继续服用阿司匹林和氯吡格雷（至少4周），通过药物严格控制外周动脉收缩压，密切注意患者临床表现。

1.2.2 研究方法 通过颈动脉超声、血管造影明确颈动脉狭窄，依据北美症状性颈动脉内剥脱试验评估狭窄程度［6］，狭窄程度为=（1-颈内动脉最窄处血流宽度／狭窄病变远端正常颈内动脉内径）×100%，狭窄率0%为不存在狭窄，0%＜轻度狭窄＜30%，30%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄，100%为血管闭塞。比较所有患者手术前后的狭窄程度，以评估临床疗效；并采用改良 Rankin 量表（mRS）［7］评估所有患者手术前后的神经功能，该量表分值范围0～6分，分值越高表明临床症状越严重。术后进行为期6个月的随访，采用门诊随访的方式每月进行一次，通过患者症状、体征、DSA以及相关检查明确是否发生症状性脑梗死。依据患者是否发生症状性脑梗死分为脑梗死组和正常组。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS 22.0分析处理，计数资料采用例和率表示，组间采用卡方检验，计量资料采用（）表示，符合正态分布且方差齐，采用t检验，若不符合正态分布，则使用秩和检验，采用多因素Logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效观察 272例颈动脉狭窄患者的支架均成功释放，其顺利释放和回收保护器，技术成功率为100%。术后即刻DSA显示轻度狭窄者159例，中度狭窄110例，重度狭窄3例。其中124例一过性偏身麻木患者中121例患者的mRS评分下降，3例患者评分无变化；103例一过性偏身无力患者mRS评分均下降；95例一过性黑蒙患者中90例患者的mRS评分下降，5例无明显变化；69例一过性言语障碍患者的mRS评分下降；26例反复头晕、头痛患者的mRS评分均无变化。所有颈动脉狭窄患者术后颈动脉狭窄程度和mRS评分较术前显著下降（P＜0.05），见表 1。

表1 所有颈动脉狭窄患者术后疗效观察

2.2 颈动脉支架成形术后脑梗死发生情况 截止至随访终点，272例颈动脉狭窄患者中，16例患者术后诱发症状性脑梗死，发生率为5.88%（16/272）。其中，发生梗死的责任血管情况为：大脑中动脉供血区相关性脑梗死14例，基底动脉供血区相关性脑梗死1例，大脑前动脉供血区相关性脑梗死1例。回顾DSA手术图像发现，患者术后发生症状性脑梗死病因中，6例为不稳定斑块所造成，8例由于手术过程中操作不当所致 （包括2例为DSA导管、导丝操作不当，1例为栓塞保护装置操作不当，2例为支架系统操作不当，3例为术中球囊扩张所致），1例因抗血小板药物抵抗，1例为术中长时间血管痉挛导致。

2.3 颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的单因素分析 两组在年龄、脑梗死病史、合并高血压、冠心病、高血脂及心功能不全方面比较具有显著差异（P＜0.05），脑梗死组的年龄显著大于正常组（P＜0.05），脑梗死病史、合并冠心病及心功能不全、术中操作不当、有抗血小板药物抵抗占比明显高于正常组（P＜0.05），两组在性别、病程、吸烟史及合并糖尿病、周围血管病变方面比较无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的单因素分析

2.4 颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的多因素分析 以是否发生症状性脑梗死为因变量，将表2中具有统计学意义的年龄、脑梗死病史、合并冠心病及心功能不全作为自变量纳入Logistic回归模型，结果显示，年龄、脑梗死病史、术中操作不当、有抗血小板药物抵抗及心功能不全等均是颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的危险因素，见表3。

表3 颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的多因素分析

3 讨论

该病的主要病因是动脉粥样硬化斑块导致的血管狭窄，临床主要采用药物、手术及介入治疗。颈动脉支架成形术即经皮颈动脉血管腔内支架植入术，是临床常用治疗颈动脉狭窄的重要术式，具有安全、微创等优点，与颈动脉内膜切除术比较具有显著优越性，该研究272例颈动脉狭窄患者经颈动脉支架成形术治疗后，临床症状显著改善，所有患者的支架均成功释放，其顺利释放和回收保护器，技术成功率为100%，说明颈动脉支架成形术为治疗颈动脉狭窄的有效手段。既往临床针对严重或症状性颈动脉狭窄多采用颈动脉内膜切除术治疗，但该手术风险大，具有较高的术后并发症发生率，且技术要求高，难以在基层医院广泛普及开展。而颈动脉支架成形术对颈部血管神经损伤较小，且术中阻断颈动脉血流时间短，提高了支架的柔顺性、可操作性，进一步发挥保护伞的作用，某种程度上大大提高了手术的安全性与成功率［8，9］，逐渐取代颈动脉内膜切除术。本研究中272例颈动脉狭窄患者经颈动脉支架成形术治疗后，狭窄程度由 （76.49±7.75）%下降到（23.38±3.41）%，说明颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄患者效果明显，患者的狭窄程度显著下降，而通过mRS评分的变化比较可知，手术后，患者的mRS评分为 （2.96±0.74）分下降为（1.83±0.57）分，提示患者的认知功能与神经功能在术后具有明显改善，进一步说明了颈动脉支架成形术的有效性。但值得注意的是，术后再狭窄、高灌注综合征、术中斑块脱落等会引起脑栓塞、颈动脉窦刺激，从而导致心率、血压变化等问题，因此手术中应严格掌握适应证，全面了解患者全身情况、血管狭窄情况，综合评价血管狭窄和临床症状之间的关系，以为更好地实施手术奠定基础［10，11］。

虽然该研究中短期疗效肯定，但通过为期6个月的随访发现，272例颈动脉狭窄患者中，16例患者术后诱发症状性脑梗死，发生率为5.88%，说明若不针对患者危险因素予以合理控制预防，颈动脉狭窄患者经颈动脉支架成形术治疗后又能诱发症状性脑梗死，与既往研究结论的基本相符。该研究结果显示，年龄、脑梗死病史、高血压、高血脂及心功能不全等均是颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的危险因素，术后发生脑梗死患者的年龄显著高于未发生脑梗死患者，说明年龄越高，颈动脉支架成形术后发生脑梗死的风险越高，老年患者存在血管、心肌细胞老化、传导系统变性、窦房结内起搏细胞显著减少等问题，对于支架形成术中刺激引起的血压降低、心率减慢等变化的耐受性较差，同时老年患者多合并高血压、糖尿病等心血管疾病，这些因素均可增加术后脑梗死的风险；另外，患者年龄越高，血管迂曲程度越重，多见溃疡型斑块，因此血管内操作相对困难，增加了放置支架和脑保护装置的难度，不利于患者预后［12］。既往脑梗死病史是严重威胁患者术后发生脑梗死的危险因素，既往具有脑梗死患者术后更易诱发症状性脑梗死，猜测可能原因是既往病史会降低机体耐受性，颈动脉支架成形术对于机体的应激变化难以适应，且既往病史在某种程度上会加重病情，导致术后恢复效果较差，从而诱发脑梗死。术中操作不当、有抗血小板药物抵抗亦是影响患者术后诱发脑梗死的高危因素，已有研究指出［13］，颈动脉狭窄患者术中不稳定斑块的脱落与其术后症状性脑梗死的发生具有重要联系。在该研究中发现，有8例患者存在术中操作不当而引发脑梗死，由于术中操作医师使用DSA导管、导丝推送或者卸力不当可造成导管突然推进，刮脱颈总动脉处不稳定斑块，斑块随血流进入脑血管进一步导致血管堵塞，发生症状性脑梗死。另外，术中保护装置的使用不当与球囊扩张的使用等均可以引起血管内摸撕裂、斑块破裂、出血、血栓形成，增加症状性脑梗死的发生风险。有抗血小板药物抵抗对症状性脑梗死的影响主要在于：氯吡格雷与阿司匹林是临床CAS术常用的抗血小板药物，患者出现该类药物抵抗，难以达到较好的抗血小板聚集作用，可造成急性血栓的形成，进一步增加术后症状性脑梗死等不良缺血事件的发生风险。临床上可通过血小板功能测定对患者有无血小板抵抗后进行评估，及早发现并进行防治，以减少不良事件的发生。该研究还显示，脑梗死组中合并心功能不全患者的比例更高，说明心功能不全亦是影响患者术后诱发脑梗死的重要因素，考虑可能与造影剂用量过多、术中及术后未严格限制用量等因素相关。

针对以上颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术后诱发症状性脑梗死的危险因素，临床应予以重视，针对既往具有脑梗死病史患者，主治医师应制定合理手术方案，避免二次损伤；针对存在术中操作不当和抗血小板药物抵抗的患者，临床应提出手术操作医师的水平、术中谨慎操作，并对使球囊扩张、抗血小板药物抵抗患者积极防范，密切关注其脑部血块情况；同时，造影时应可能减少造影剂用量，降低对患者脏器的损伤。

综上所述，颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄临床效果肯定，明显降低狭窄程度，改善神经认知功能。但年龄、脑梗死病史、术中操作不当、有抗血小板药物抵抗及心功能不全等均是术后诱发症状性脑梗死的危险因素，临床应予以积极防治，降低梗死发生率，有效改善患者的预后。