浅析清肺化痰法治疗实证便秘

李 密，季利江

（江苏省常熟市中医院，江苏 苏州 215500）

便秘是消化系统常见病，往往表现为排便次数减少或便质干硬。流行病学调查，慢性便秘的人口在我国所占比例逐年提高，据相关文献报道，60岁老人出现慢性便秘症状的比例高达22%[1].长期便秘症状的出现，对患者的生活质量及身心健康都将产生极大的不良影响。在便秘治疗方面，西医治疗根据不同的便秘症状，往往采用泻剂、促进肠道动力剂、生物反馈及手术治疗。在治疗方面取得了一定的效果。祖国医学将便秘命名为“大便难”、“脾约”等，中医学认为，便秘的病因不外热、实、冷、虚4个方面[2]，其病位在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺脾肾关系最密切。在中医学理论的指导下，便秘的治疗方法可从肺脾肾三脏入手。脾肾为先天后天之根本，治法大致往往以补为主，肺虽为娇脏，却司周身呼吸，气机通达之处，往往与实证便秘有一定的关系。从肺论治，采用清热化痰治疗实证性便秘有较好的临床效果。现将临床一点经验做一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年05月～2015年03月常熟市中医院60例便秘患者，60例患者均自愿加入试验。其中男30例，年龄27～76岁。符合慢性便秘罗马III诊断标准[3]。排除因器质性疾病导致的便秘；精神障碍者；长期依赖于泻药者。

1.2 治疗方法

协定方组：杏仁10 g、冬瓜子10 g、桑白皮20 g、苏子10 g、全瓜蒌10 g、枳壳10 g。煎水，每次250 mL，一日两次，饭前服用。疗程为30天，在观察期间如有自行退出试验或加用其他促排便药物，将不进入最终统计数据。

1.3 观察指标

1.3.1 排粪症状评分

分别于服药前、服药后首次排便时、第一周、第二周、第四周分别记录患者排粪情况。参考《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]设计排粪症状评分标准，见表1，其中粪便性状的评估按粪便性状图谱分型Bristol（“B”）。

*粪便性状按照大便性状图谱Bristol分型：1型分离的硬团、2型团块状、3型干裂的香肠状、4型柔软的香肠状、5软的团块、6泥浆状、7水样便。

1.3.2 疗效评判

分别于服用后第一周、一月末进行疗效评估，有效率计算方法为：治疗前积分和-治疗后积分和/治疗前积分和*100%，有效率≥50%为显效，有效率＜50%且≥25%为有效，有效率＜25%或治疗期间使用其他方式辅助排便为无效，总有效率为显效率+有效率。

表1 排粪症状评分标准

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,否则采用中位数（范围）表示，本试验均为组内比较，采用配对样本t检验或配对样本秩和检验；计数资料用百分比（%）表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本试验共纳入60位符合标准的便秘患者，于四个时间段共收集有效数据47例。

统计显示，患者服用中药后首次排便、第一周、第二周、第四周末排便频率、排便时间、粪便性状、排便费力程度、排便不尽感较服用前改善，其中前四者在服药二周后症状改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。服用中药一周后，评分显示16人无效（34.0%）,11人有效（23.4%）,7人显效（14.9%）,13人痊愈（27.7%），有效率为66.0%；服用一月后，评分显示5人无效（10.6%），15人有效（31.9%），11人显效（23.4%），16人痊愈（34.1%），有效率为89.4%。服药期间无一例患者出现腹痛、腹泻及药物依赖性等不良事件发生。

表2 服用中药前后排便状况比较（±s）

表2 服用中药前后排便状况比较（±s）

*P＜0.05为具有统计学意义

排便频率 P 排便时间 P 粪便性状 P 排便费力程度 P 排便不尽感 P服用前 2.88±1.36 2.15±3.22 2.47±2.31 3.26±3.85 1.60±1.36首次排便 2.04±3.74 0.57 1.78±1.45 0.46 2.01±1.15 0.28 2.73±2.66 0.51 1.33±1.43 0.72第七天 1.72±0.55 0.33 1.51±1.60 0.35 1.30±0.58 0.10 2.42±2.72 0.34 1.01±1.17 0.50第二周 1.09±2.06 0.03 1.11±0.38 0.11 0.99±0.62 0.02 1.83±1.50 0.27 0.84±0.78 0.39第四周 0.70±2.51 0.02 0.56±1.03 0.04 0.41±0.38 0.00 0.92±1.50 0.04 0.71±1.03 0.32

3 讨 论

临床上，采用杏仁、桑白皮、苏子、全瓜蒌、枳壳、冬瓜子为组方基础来治疗痰热壅肺的便秘患者。杏仁肃降肺气，条畅气机，通畅腑气，杏仁为果实之仁，更有通便之效果。桑白皮、瓜蒌、苏子是祛痰化痰之良药，用全瓜蒌是一瓜蒌皮有降气化痰之效，瓜蒌仁清热化痰，通便润肠。冬瓜子祛痰利水，使津液输布于大肠。根据病人的整体情况与辩证结果，便质较硬热像明显的患者，往往还会添加大黄、黄芩。大黄清热通便，而黄芩善养上焦，清热养肺。老年患者在清热的同时，可以佐以清补养胃之物，诸如山药、白术等，一方面顾护胃气，防止清热过甚，二则脾为生痰之源，补益脾气亦是化痰之选，兼则有通便之功。

肺与大肠相表里是中医从肺论治治疗便秘的理论依据。《灵枢·本藏》篇曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应……皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄。皮缓腹里大者大肠而长，皮急者大肠急而短， 皮滑者大肠直，皮肉不相离者大肠结。”中医的五脏六腑理论很早就说明，肺与大肠是互为表里的关系，在生理功能上有着相辅相成的联系，痰浊阻肺，则肺失宣降，继而气机不畅，气机通达无力，则无法推动大便的运行。华佗在《中藏经· 论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》[5]也详细阐述了肺与大肠在生理及病理上的关系,谓: “大肠者，肺之腑也，为传送之司号，监仓之官。肺病不已，则传入大肠，手阳明是其经也。寒则泄，热则结，…… 又实热证胀满，而大便不通也。从上述医家经典中足以可见，肺与大肠是共同体，不可割裂开来治疗，这也是中医经典整体理论的体现。

痰热壅肺，肺失肃降，气机失调从而推动无力是产生便秘的重要病因病机。肺为娇脏，乃清虚之体。寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太湿则气闭而邪结”。清李用粹有“肺为储痰之器”之言论。而内经《素问·经脉别论》说，“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”故肺乃气机之所在，若外感毒邪，内伤失调则往往极易引起痰热阻肺，壅滞气机，继而肺气失宣则导致气机阻滞，无法传达于大肠之内。大肠推动正常排便需要气的推动，肺气失宣，则推动无力，津液不能下输滋润大肠；上窍不开，气机不得周流，推动无权，则下窍闭滞不通，均可引起大便闭塞[6、7]。

在临床上我们用此方治疗痰热壅肺便秘患者已有多人，均有较为显著的临床疗效。其中排便不尽感症状改善不存在统计学差异，主要考虑患者中部分女性患者存在黏膜松弛，轻度直肠前突等基础疾病，排便不尽感考虑与此相关。

综上所述，本方对改善便秘症状疗效显著，在日后的工作中，可以加工为协定方颗粒剂，完善相关实验后，对于慢性便秘的诊治有一定的积极意义。