使用EN控制排粪在肛周脓肿术后负压治疗中的护理效果评价*
2021-04-22黄琴郑帆王沙徐征刘红李丹王雪陈娅
黄琴,郑帆,王沙,徐征,刘红,李丹,王雪,陈娅
德阳市人民医院肛肠科 四川德阳 618000
肛周脓肿是一种常见的肛肠疾病,其治疗方法多为脓肿切开引流加局部填塞换药,直至伤口愈合[1]。近年来,创面负压治疗技术(negative pres⁃sure wound therapy,NPWT)被引入到肛周脓肿术后的治疗及护理中,取得了较好的效果[2-8]。但在应用中发现,由于肛周脓肿术后伤口的特殊解剖位置,排粪时极易受污染,每次排粪均需停止负压治疗并更换敷料,增加了NPWT治疗的污染风险及耗材费用[5-8];此外,肛周分布了丰富的神经末梢及血管,在排粪时易造成出血及剧烈疼痛,使患者畏惧排粪而导致粪便干燥及便秘,继而可造成伤口大出血并增加术后并发症。患者在肠道术后初期使用肠内营养粉(enter nutrition,EN)替代常规饮食,可推迟首次排粪时间,继而减少总排粪及换药次数,促进伤口恢复[9-10]。我院肛肠科在前期对普通肛周脓肿术后患者使用EN控制排粪,起到了缩短伤口愈合时间、提高患者舒适度的作用,但将其应用于NPWT治疗患者中的可行性与效果尚不明确。我科在2016年1月至2019年2月将使用EN控制排粪与NPWT治疗相结合应用于肛周脓肿术后患者中,取得了良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2016年1月至2019年2月在我院接受手术治疗的104例高位肛周脓肿患者为研究对象,其中男性79例,女性25例;年龄19~43岁,平均(29.3±2.3)岁;脓肿类型:直肠后间隙脓肿58例、骨盆直肠间隙脓肿31例、高位肌间脓肿15例。所有患者均接受了脓肿切开引流术及NPWT治疗,随机分入NPWT+常规饮食组及NPWT+EN组,每组各52例。NPWT+常规饮食组中男性36例,女性16例;年龄21~43岁,平均(28.5±2.5)岁;脓肿类型:直肠后间隙脓肿30例、骨盆直肠间隙脓肿15例、高位肌间脓肿7例;NPWT+EN治疗组中男性43例,女性9例;年龄19~42岁,平均(30.1±2.5)岁;脓肿类型:直肠后间隙脓肿28例、骨盆直肠间隙脓肿16例、高位肌间脓肿8例。两组性别、年龄及脓肿类型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。NPWT治疗程序参照NPWT国际实践指南[11]实施,EN治疗所用氨基酸型营养粉由我院营养科配制。本次研究获得医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:(1)经盆底MRI检查,参考《中国肛肠病学》相关标准,诊断为高位肛周脓肿;(2)首次确诊为肛周脓肿;(3)年龄大于18岁。排除标准:(1)临床资料不完整;(2)创伤或特异性感染导致的肛周脓肿;(3)合并可能影响术后伤口愈合的疾病,如糖尿病;(4)合并心、肺、肾等重要器官功能障碍;(5)凝血功能障碍。
1.3 方法
1.3.1 负压治疗材料及参数调节NPWT患者手术后使用专用的敷料及负压封闭材料(以诺医疗技术科技有限公司,山西)封闭伤口。该敷料为内孔隙较大的医用泡沫,根据伤口的形状及大小裁剪合适后覆盖伤口,再将具有密闭效果的生物半透膜粘贴在皮肤上,大小超出敷料5 cm,形成类似于吸盘的装置。最后在半透膜顶端剪出一直径约1 cm的小口,用带有外置管道的粘贴材料封闭伤口,并与负压吸引器(RNPT-1,以诺医疗技术科技有限公司,山西)连接。该材料操作简便,伤口渗液直接通过敷料的内孔进入外置管道,避免了由于内置管道阻塞、折叠等造成的引流不畅。
根据国际NPWT实践指南[11]设置负压治疗参数,具体为:初始负压为-125 mmHg,采用吸引4 min+暂停1 min的间歇负压方式。负压治疗分两个阶段进行,第一阶段为术后7天内,此期为炎症期,疼痛明显,保持负压值不变;第二阶段为术后8天至14天,此期是伤口恢复期,是创面愈合关键时期,根据引流液的量及颜色调整负压值及时间,待引流液清亮并低于5 mL/d后停止负压治疗。若患者需要排粪,则拆除负压装置,待排粪及换药后再继续负压治疗。
1.3.2 NPWT+常规饮食组 采用脓肿切开引流术+NPWT治疗+常规饮食,初始为高蛋白、高维生素、低脂肪的半流质饮食,如低脂牛奶、鸡蛋、粥、面、汤等,后逐渐过渡至普通饮食。
1.3.3 NPWT+EN组 采用脓肿切开引流术+NPWT治疗+EN,在术后第一周进食氨基酸型肠内营养粉,主要成分为氨基酸、植物油、矿物质、维生素及微量元素等,对于不能接受营养粉口感的患者,可加用牛奶冲调,少量多餐,以满足每日所需营养元素量。从第二周开始过渡至半流质饮食、普通饮食。
1.3.4 排粪护理及伤口换药 两组患者均采用以下方式进行排粪护理及伤口换药:在患者首次排粪前进行健康教育,鼓励患者在有便意时即开始排粪,克服因害怕疼痛及出血而产生的排斥心理。排粪后使用双氧水及碘伏清洗消毒肛门,并更换伤口敷料,撤除负压装置,以生理盐水及双氧水清洗伤口,并彻底清除坏死组织,探查伤口深度;将负压专用填塞材料修剪至适宜大小填塞伤口,覆盖隔离垫及负压敷贴;最后重新安置负压吸引装置。
1.4 观察指标
(1)伤口一般情况:①伤口渗液情况和pH值:研究发现,伤口渗液pH值对伤口愈合有显著影响[12],故术后两周内每日记录负压吸引收集瓶中的渗液量,并使用无菌棉签蘸取少许涂于pH试纸(三爱思试剂有限公司,上海)上,待显色2 min后读取其pH值;②脓腔内口深度:术后第7天和第14天使用耳鼻喉科检查专用棉签(15 cm)结合伤口测量尺探查脓腔深度,以钟位法确定脓腔方位,并作如下记录:3点位置,5 cm深度。
(2)排粪情况:记录两组首次排粪时间,总排粪次数,术后7天内与第8~14天的排粪次数。
(3)换药情况:记录两组总换药次数,术后7天内与第8~14天的换药次数。
(4)疼痛程度:术后第7天和第14天使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组患者在安静休息、排粪及换药时的疼痛程度。总分为0~10分,按得分评估疼痛程度,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,大于6分为重度疼痛。
(5)其他指标:伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用情况。
1.5 统计学方法
选用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以(±s)表示,组间比较行t检验;计数资料以[n(%)]或(n)表示,组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组伤口一般情况比较
术后7天内与第8~14天,两组伤口渗液量、pH值比较差异均无统计学意义(均P>0.05);术后第7、14天的脓腔内口深度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。
2.2 两组排粪情况比较
NPWT+EN组的首次排粪时间为(6.2±0.5)d,晚于NPWT+常规饮食组的(1.1±0.3)d,差异有统计学意义(P<0.05);NPWT+EN组的总排粪次数为(18.2±4.5)次,少于NPWT+常规饮食组的(28.9±8.2)次,差异有统计学意义(t=6.257,P=0.035)。术后7天内,NPWT+EN组的排粪次数少于NPWT+常规饮食组,差异有统计学意义(P<0.05),术后第8~14天,两组排粪次数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.3 两组换药情况比较
NPWT+EN组的总换药次数为(18.7±6.3)次,少于NPWT+常规饮食组的(29.5±7.8)次,差异有统计学意义(t=8.525,P=0.029)。术后7天内,NPWT+EN组的换药次数少于NPWT+常规饮食组,差异有统计学意义(P<0.05),术后第8~14天,两组换药次数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组伤口渗液量、pH值、排粪情况及换药情况比较 ±s
表1 两组伤口渗液量、pH值、排粪情况及换药情况比较 ±s
指标NPWT+常规饮食组(n=52)7天内21.5±4.6 7.8±1.1 6.6±1.5 8.2±1.4 NPWT+EN组(n=52)7天内20.2±5.3 7.7±0.8 1.2±0.3 1.5±0.2 tPtP渗液量/(mL/d)渗液pH值排粪/次换药/次0.045 0.034 3.877 3.987 0.431 0.421 0.032<0.001 NPWT+常规饮食组(n=52)第8~14天7.5±1.7 7.4±0.7 8.1±1.1 8.5±1.2 NPWT+EN组(n=52)第8~14天7.3±2.1 7.2±0.5 6.1±1.0 6.3±0.8 0.152 0.334 0.414 0.742 0.332 0.341 0.211 0.413
2.4 两组疼痛程度比较
术后第7、14天,NPWT+EN组在安静休息、排粪及换药时的疼痛评分较NPWT+常规饮食组低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 两组脓腔内口深度及疼痛程度比较 ±s
表2 两组脓腔内口深度及疼痛程度比较 ±s
指标NPWT+常规饮食组(n=52)术后第7天6.5±0.6 NPWT+EN组(n=52)术后第7天6.3±0.5 tPtP脓腔内口深度/cm疼痛评分/分0.1350.321 NPWT+常规饮食组(n=52)术后第14天3.6±0.2 NPWT+EN组(n=52)术后第14天2.8±0.10.4240.142
表2(续)
2.5 两组伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用比较
NPWT+EN组伤口愈合时间、总住院时间短于NPWT+常规饮食组,总住院费用少于NPWT+常规饮食组,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组便秘发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组伤口愈合时间、便秘发生率、总住院时间及总住院费用比较
3 讨论
NPWT使用特殊的封闭材料及负压吸引装置使伤口处于负压环境,有利于创面渗液引流及减轻水肿,并促进创面上皮细胞增殖,加快伤口愈合,在多种感染及慢性伤口的治疗及护理中取得了良好的疗效[13-16]。近年来,NPWT逐渐应用于肛周脓肿术后患者的伤口护理中,如刘兵等[7]报道使用腔内置管负压引流术治疗高位肛周脓肿,减轻了术后疼痛,促进了术后早期康复;曹连英等[8]使用小切口负压盒引流术治疗高位肛周脓肿,加快了伤口愈合;岳中文等[17]应用负压球对低位肛周脓肿根治术后患者进行负压引流,提高了愈合率,加快了切口愈合;安可湘等[18]使用自制负压瓶密闭引流治疗高位肛周脓肿,减轻了患者痛苦,缩短了治愈时间。但不可忽视的一个问题是,由于肛周脓肿的特殊解剖位置,极易受到粪便污染,故需频繁更换伤口敷料,既影响了负压治疗效果,又增加了患者的治疗费用。
EN在我国临床的使用始于20世纪80~90年代,使用的营养制剂按氮源可分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型。其中氨基酸型营养粉为要素饮食,含人体所需的各种营养元素,不需要消化即可直接吸收,几乎没有粪渣[9]。因此,氨基酸型营养粉可应用于肛肠科手术后患者,以推迟首次排粪时间,有利于促进伤口愈合。王蕊[10]报道内痔患者行PPH术后使用EN延迟术后首次排粪时间,可减轻患者排粪时的肛门疼痛程度。目前尚未见使用EN控制排粪的方法应用于肛周脓肿术后行NPWT患者的相关报道。
本次研究将使用EN控制排粪的方法结合NPWT治疗应用于肛周脓肿术后患者中,与接受NPWT+常规饮食的患者相比,取得了良好的护理效果。两组伤口的一般恢复情况,包括渗液产生量、pH值和脓腔内口深度比较差异均无统计学意义。该结果提示,使用EN替代正常饮食并未影响伤口的一般恢复情况。使用EN控制排粪的临床效果更好,体现在:患者在安静休息时、排粪及换药时的疼痛程度更轻,伤口愈合时间和总住院时间更短,总排粪次数、总换药次数减少,总住院费用相应减少。由于使用EN延迟了首次排粪时间,减少了总排粪及总换药次数,减少粪便对伤口的污染,为创面提供良好的愈合环境,加速了伤口的愈合。
在使用EN控制排粪的护理中发现,有些患者不易接受营养粉的口感,我们使用牛奶、豆浆或米汤等患者易于接受的味道将营养粉稀释,待患者适应后再逐渐提高浓度。该方法取得了良好的效果,最终NPWT+EN治疗组所有患者均接受了为期1周使用EN控制排粪的干预。
综上所述,对于接受NPWT治疗的肛周脓肿术后患者予以EN来控制排粪可取得良好的效果,对临床工作具有一定的指导意义。