PFNa结合钢丝环扎治疗小转子移位的不稳定型股骨转子间骨折疗效分析

郭 恒 贾文杰 赵际刚 杨占辉

(门头沟区医院骨科，北京 102300)

股骨转子间骨折为常见的髋关节周围骨折类型，通常是由摔伤、暴力伤、扭挫伤所致[1]。当前股骨转子间骨折临床治疗常用方法主要有人工关节置换术和内固定术，而内固定术是临床应用最为广泛的治疗方案[2]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA) 固定是治疗不稳定型股骨转子间骨折患者最主要的固定方式，虽然临床应用效果尚可，但仍有较高的内固定失败率，尤其在高龄患者治疗中内固定失败率高达20% 左右[3-4]。鉴于此，如何提高股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定性，一直是临床研究的热点。我们知道股骨粗隆内侧壁的完整性是影响骨折内固定术后稳定性的重要的因素之一，由于转子间骨折常发生小转子骨折并移位，如果不进行处理股骨近端会出现内侧空虚缺损，导致术后髋关节内翻，内固定物失效。为了解决这一问题，我们采用PFNa结合钢丝环扎手术进行固定重建股骨近端内侧完整性，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年6月-2017年10月本院骨科股骨合并小转子移位的不稳定型转子间骨折病人 24 例，平均年龄(72.3±3.5) 岁，其中男7例，年龄65-81岁，女17例，年龄56-85 岁，所有病例均拍摄骨盆 正位及患侧髋关节正、侧位X线片明确诊断。纳入标准：骨盆正位及髋关节正、侧位 X 线示合并小转子骨折的不稳定转子间骨折且折块足够大，以适合钢丝捆扎;基本情况可，可耐受手术；受伤前可自行行走且患者本人及家属同意并要求手术治疗。排除标准：有同侧髋关节或股骨近端手术史的患者;患者伤前已瘫痪无法下地行走或患者及家属拒绝手术治疗;其他不符合纳入标准的病例。

2 治疗方法及术后处理：病人采用仰卧位，G臂机透视下，借助骨科牵引床辅助复位，在股骨大转子部取一长约5-6cm纵形切口，分离小转子周围软组织，先手法整复骨折，对位、对线满意后，在霍夫曼拉钩维持复位下，用特制送线器在股骨小转子近端及远端各穿入1根钢丝，并借助持针器把远近端2根钢丝收紧复位小转子骨折块，满意后，实施股骨近端髓内钉植入技术，并把2股钢丝缠绕于股骨颈抗旋螺钉的上端。术后根据术中渗血情况决定是否留置切口引流管，留置切口引流管病人均在 48小时内拔除。术后常规抗凝治疗预防 DVT，术后常规前3天静脉非甾体抗炎镇痛，后改为口服非甾体抗炎药治疗直到术后 14天。根据患者身体状况在术后行踝泵，抬腿的功能锻炼。术后2天后拔除引流管后行骨盆正位及髋关节正、侧位 X 线复查。术后14天伤口拆线。

3 评价指标：分析手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及术后并发症，术前及术后8周进行髋关节Harris评分及VAS 评分。出院后门诊随访定期拍片复查。末次随访进行髋关节 Harris 评分及 VAS 评分平均治疗效果。

5 结果：24例病人均顺利完成手术，末次随访有22例病人。失访2例;术后影像学资料显示复位良好无钢丝断裂，没有螺钉切割、断裂及螺钉的松动退出并发症发生。所有随访病人术后均达到骨性愈合，未出现感染、髋关节内翻及内固定物失效等严重并发症。手术时间平均(63.50±11.50)分钟，术中出血量平均 (260±60)ml。愈合时间 14 -22 周，中位数 18 周。参照 Harris 评分标准评定疼痛44分，功能47分，有无畸形4分，髋关节活动度5分，总分100分，22例患者中优(90 -100分)16例，良 (80-89分) 6 例。术前、术后及随访末次 Harris 评分为(30.60±4.15)分(23-52分);(65.30±5.25)分 (58 - 79 分);(79.50±8.65)分(75 - 92 分)，术前、术后及末次随访 VAS 平均分(8.26±0.70)分(7-10 分);(4.18±1.55)分(3-6 分);(1.65±2.15)分(0-3 分)。术前与末次随访时 Harris 评分及 VAS 评分均较前明显转优。差异有统计学意义。(<0.05)。

6 典型病例：女性75岁，手法复位后小转子移位明显，内侧支撑缺乏，行钢丝捆绑后小转子复位再行髓内钉内固定术，术后骨性愈合。

讨 论

股骨转子间骨折是指发生在股骨转子水平段的骨折，老年股骨转子间骨折患者多为不稳定性骨折，稳定性较差，治疗难度较大[5]。从治疗角度讲高龄不稳定型转子间骨折 DHS 不作为首选;髓内固定可作为骨质较好、身体状况较佳患者的首选。

股骨近端髓内钉是针对 Gamma 钉的缺陷，改良设计而成，不仅增强了骨折端的抗旋、抗拉、抗压能力，而且有效减少了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中。PFN同 DHS 相比，除了不稳定型骨折，在对稳定型骨折的治疗上两者并无明显的差别。PFNA 是在 PFN 基础上改良而来的，它既继承了PFN的优点，又在设计上有所创新改进，具有良好的抗旋转性 能和抗内翻塌陷能力，广泛应用于伴有严重骨质疏松及不稳定型患者。PFNA治疗股骨转子间骨折，手术时间短、术中出血少，疗效可靠[6]。很多文献[7-11]支持在治疗不稳定型转子间骨折中髓内固定具有特殊优势，而且越来越多的医生倾向于选择髓内固定[7]。赵春成等[8]的研究结果显示，对于高龄不稳定型转子间骨折，采用 PFNa内固定创伤小，固定可靠，符合骨科微创发展的方向，是一种理想有效的治疗方法。髓内钉(IMN) 现已被接受为治疗不稳定转子间骨折的方式，具有良好的固定稳定性，手术期间软组织损伤小、并发症少[9]。此外使用结扎线和拉力螺钉进行内侧壁重建的髓内钉固定不稳定性转子间骨折的新技术可以减少手术并发症，手术操作时间短，失血和软组织损伤 小等优点[10]。然而即便髓内固定具有如此良好的力线基础仍会出现5%-13%的失败率[2-4]。分析其中原因会发现，不稳定骨折失败率较高，其中小转子移位，内侧缺损是重要因素。而股骨转子间骨折中不稳定型骨折占比达35%-40%，常伴有大转子和后内侧壁的破坏或3，4块骨折块[12]。最早自1949年EVANS等[13]已经提出股骨近端后内侧骨皮质支撑是影响骨折稳定性的重要因素。在Jensen 分型中I型、II型骨折表现为骨折线经大转子至小子，而小转子未完全分离，因此骨折类型相对比较稳定。而III、IV型 骨折表现为转子间的粉碎性骨折，同时患者还常伴不同程度的后壁或内侧壁骨缺损，因此成为术后不稳定的内在诱因[14-16]。在解剖关系上股骨近端后内侧壁是股骨近端压应力高度集中的区域。股骨近端内侧壁完整，那么髓内钉能发挥杠杆的作用，抵抗股骨近端的内翻应力。反之，后内侧壁粉碎失去支撑，髓内钉承受压应力后，容易导致髓内钉螺钉的断裂，髋关节内翻手术失败。钢丝环扎后重建了股骨近端内后方的稳定结构，提供足够的支撑，抵抗内翻畸形，在骨折愈合与内固定物断裂的赛跑中赢得领先，能够取得骨折愈合。

采用股骨近端髓内钉结合钢丝捆扎技术治疗伴有小转子移位的不稳定转子间骨折，提高了骨折部位的固定力量，重建了股骨近端内侧完整性，使得骨折愈合得到有力的保障。