腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床研究

靳纪行，李晓刚，李苏媛，林元杰，李 波

(云南省第二人民医院普外一科，云南 昆明，650032)

结直肠癌目前是十分普遍存在于消化道内的肿瘤，其发病率每年也在逐步上升，目前在恶性肿瘤中已占据第四的位置。同时，根据居民生活品质的上升、摄入食物的结构变化、生活方式的不同及医学研究的发展，发病率依旧在不断增长。东方人在结直肠癌方面的发病情况与西方存在差异，相较结肠癌，患直肠癌的可能性更大，发生的可能性为1.2～1.5:1；而在发生可能性比较高的直肠癌中，中低位直肠癌的患者约占70%。在直肠癌的治疗方面，随着医学的日益进步，治疗手段也发生了一系列的变化，包括全直肠系膜切除术[1]、辅助治疗手段[2]及腹腔镜方式[3]。全直肠系膜切除术由英国研究人员Heald首先报道[4]。全直肠系膜切除术是在直肠本身存在的筋膜与盆壁筋膜的中间位置，经疏松结缔组织所形成的筋膜内存在的空隙内进行分离，可对其进行完整的去除，对于微小转移灶的去除效果十分理想，在根源上保证了直肠癌的医治效果[5]。此技术在治疗直肠癌方面是比较有效且普便的手段，但也存在一定不足，即术后出现吻合口漏的可能性较大。张鲁阳等[6]为103例患者处理了肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)，分析其治疗效果及术后恢复情况，为保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)提供了一定的理论基础。目前关于IMA的处理方式，是否继续保留LCA存在的争论，主要在于是否对253组淋巴结清扫数量、术后吻合口漏及直肠周围交感神经存在影响[7-9]。本文的主要目的是探讨保留LCA对手术时间、出血量、结肠脾区游离、预防性回肠末端造瘘、术后排气时间、术后吻合口漏、253组淋巴结清扫数量及阳性率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的<85岁的110例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)纤维结肠镜及病理确诊为结直肠癌；(2)纳入研究时无肠梗阻，肿瘤未发生周围脏器组织浸润；术后能被随访，临床资料完整;(3)术前未行新辅助放化疗。排除标准：(1)年龄>85岁，营养不良，合并糖尿病、高血压等疾病且未进行过系统及正规医治，存在麻醉风险；(2)术前脏器位置已发生变化；(3)术前行放疗、新辅助化疗等；(4)LCA不存在。保留LCA的63例患者为观察组，男39例，女24例，平均(61.7±8.73)岁；不保留LCA的47例患者为对照组，男25例，女22例，平均(63.2±9.84)岁；治疗及术后观察过程均由同一组研究人员完成。

1.2 手术方法 采用气管插管结合静吸复合全身麻醉，患者取头低足高的改良截石位。主刀立于患者右侧，一助手左侧站位，扶镜手与主刀同侧站位。脐上穿刺12 mm Trocar，作为观察孔，分别于左、右脐旁腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar，右下腹穿刺12 mm Trocar作为主操作孔；左下腹加做5 mm切口。中央入路分离乙状结肠系膜右侧，操作过程中注意两侧输尿管位置及走向，以免造成损伤，分离裸化肠系膜下动静脉，并清扫血管根部淋巴组织，然后结扎处理IMA及其伴行静脉：对照组予以IMA高位结扎即不保留LCA；实验组予以IMA低位结扎即保留LCA。顺直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙分离，低位直肠肿瘤的患者骶前分离至尾骨尖端。打开直肠前腹膜返折，在Denonvillier筋膜之间的间隙解剖直肠前壁与精囊(女性患者需于直肠生殖膈平面完成分离)。切断两边的侧韧带，仔细分离，避免损伤盆腔自主神经。沿直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。肿瘤下方2 cm处用腹腔镜切割器切断直肠。下腹做5.0 cm小切口，用切口保护器保护切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠移至腹腔外，切除肿瘤肠段。将适当大小的圆形吻合器钉座放入结肠近端，用最小号手套再次重建气腹，腹腔镜直视下使用适当规格的吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须无张力及扭曲。如远端结肠、乙状结肠出现肠管紫绀、缺血，需扩大切除范围，从而导致近端肠管长度不够，吻合口张力过大，则需进行结肠脾区游离，减小吻合口张力；吻合口重建后，如肠管出现暗紫色，怀疑吻合口血供较差时，需行预防性回肠末端造瘘术。冲洗盆腔，再次检查确认吻合口无出血后，分别于吻合口两侧放置引流管2根。手术完成。

1.3 观察指标 (1)患者一般情况：年龄、性别、体重指数、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。(2)患者围术期情况：术中出血量、手术时间、手术引起的其他危险、术中游离结肠脾曲情况、术中行预防性末端回肠造瘘情况、术后肛门排气时间、术后吻合口漏发生率。(3)术后病理情况：肿瘤组织学类型、253组淋巴结清扫数量、253组淋巴结转移率、肿瘤TNM分期。

1.4 术后化疗 具有高位因素的Ⅱ期及Ⅲ期直肠癌术后均予以FOL FOX方案辅助化疗，均未进行放疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。正态分布的数据以“均数±标准差”表示，两组数据方差齐后采用两样本t检验。计数资料则以样本数与百分比表示，采用χ2检验，理论频数小于1时，采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者一般情况及术后病理情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。对照组6例患者行结肠脾曲松解，占12.8%，使吻合口张力减小；观察组1例游离结肠脾区，两组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中6例行预防性末端回肠造瘘，占12.8%；观察组中1例行预防性末端回肠造瘘，两组差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中8例术后出现吻合口漏，胆漏发生率17%；观察组中2例术后出现吻合口漏，发生率3.2%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组出血量、手术时间、术后排气时间、253组淋巴结清扫数量及阳性率差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者围手术期情况见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)体重指数(kg/m2)距肛缘距离(cm)肿瘤长径(cm)肿瘤类型(n)隆起型溃疡型浸润型观察组392461.70±8.7321.43±2.616.30±1.214.27±1.2321339对照组252263.20±9.8422.20±2.316.55±1.274.08±1.3011288t/χ2值0.84-0.885-1.607-1.0290.8021.294P值0.3590.3950.1110.3060.4250.524

续表1

组别病理类型(n)管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌其他∗TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期IMA根部淋巴结清扫数目(n)IMA根部淋巴结阳性率[n(%)]观察组3711105243093.33±1.094(6.3)对照组241076202253.53±1.055(10.6)t/χ2值1.1350.419-0.9610.212P值0.7690.8110.3390.645

*印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌

组别手术时间(min)出血量(mL)排气时间(d)预防性回肠末端造瘘[n(%)]吻合口漏[n(%)]游离脾曲[n(%)]观察组154.79±23.9173.08±5.222.87±1.171(1.6)2(3.2)1(1.6)对照组149.96±17.5771.22±5.443.09±0.956(12.8)8(17.0)6(12.8)t/χ2值1.2201.414-1.0813.9254.6823.925P值0.2240.1610.2820.0480.0300.048

3 讨 论

直肠癌术后引起患者死亡的一个重要因素即吻合口漏，发生率为0.5%～30%，与手术方式并无关系[10]。吻合口漏不仅会增加患者死亡的可能性，还会影响术后康复，导致住院时间延长、花费增加。临床上吻合口漏的诱因并不简单，不只是因为肠管提供的血液变少，还与其他因素相关，包括吻合口张力、肿瘤位置、临床分期[11-12]。根据现有的医学研究，吻合口处的肠管血供不如术前是引起吻合口漏的显著原因；关于这个观点，相关医学研究人员均表示赞成。因此，需采用有效手段使近端肠管维持松弛状态，使吻合口附近的血液运行通畅。通过上述研究得知，抛开另外可能存在的风险因素，保持吻合口处合适张力的处理、确保每处肠管节段的正常血液流通可有效降低吻合口漏的发生率。此外，相关研究也提到了保留LCA的必要性，即结扎IMA后肠管供血量会显著减小，LCA的保留能有效解决上述问题，使吻合口漏的发生率变小[13]。腹腔镜直肠癌术中，针对LCA的处理有不同措施，LCA的保留会使吻合口处血液供给充足，有效减少吻合口漏的发生；但也存在一定弊端，这会使手术操作变得更为繁琐，使手术时间延长，术中出血量增加等；不保留LCA，于IMA根部结扎血管的操作过程简单，不仅能简单地游离结肠，并能完全清除253组淋巴结。保留LCA的根治性淋巴结清扫与高位结扎比较像，清扫脂肪组织后于LCA根部位置对IMA进行低位结扎，清扫的淋巴结主要位于IMA根部与LCA分支之间，具有十分显著的医疗效果。本研究中，观察组应用根治性淋巴结廓清术发生吻合口漏的几率较小，表明腹腔镜技术治疗晚期癌症是有效的。对照组发生吻合口漏，可能因为术中使用双极电凝、超声刀等，术中因电凝、灼伤及止血程度过大等引起乙状结肠边缘动脉血液量不充分，容易发生吻合口漏[14]。

LCA是存在于IMA顶部的一个分支，此后穿过腹膜深面位于左侧，具体分为升支与降支。升支走向是由左肾前面及结肠左曲再到横结肠系膜与LCA汇合，降支走向先降结肠后顺乙状结肠系膜与乙状结肠动脉升支汇合。LCA为许多部位提供血给，如降结肠、结肠左曲及横结肠左半。在某些情况下，其取代部分结肠中动脉存在的位置，尤其结肠动脉比较微细与缺失时，LCA有53%的可能来源于IMA总干，46%来源于左乙状结肠动脉共干。

结扎IMA后远端结肠及乙状结肠的血液流通会受到不同程度的波及。结肠边缘动脉弓是维持结肠正常血液供给的基础，因此肠管是否具有活性的重要判定因素是边缘动脉弓的能力[15]。在横结肠与降结肠边缘的动脉弓之间存在的结合点,为Griffiths点，发生可能性为：43%缺失,9%薄弱,48%存在[16]。术后近端肠管的血液大部分由肠系膜上动脉提供，其血液流通发生异常的概率会变大，进一步发展成为肠襻缺血，导致吻合口漏的发生率上升。LCA的保留可很好地保证吻合口的血液供应，从而减少因缺血出现吻合口漏的情况。本研究中对照组8例术后发生吻合口漏，占17%；观察组2例发生吻合口漏，占3.2%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

导致吻合口漏发生的一个重要原因可能是张力大小。如果近端结肠无足够的游离，术后肠道功能正常时结肠会发生收缩，长度为2 cm。术后患者肛门括约肌较前更为紧张，排气时会引起直肠压力变大，吻合口随之改变，此时浆膜层不具备足够的保护能力，对于张力的变化不能完全适应，发生吻合口漏的可能性变大。因此，采取一定措施保证降结肠、结肠脾曲具有足够的游离程度，如果能使口侧肠管活动在吻合平面下2 cm，且十分松弛，术后患者需每天进行两次常规扩肛，使肛门括约肌维持一个合适状态[12]，可较好地预防吻合口漏的发生。本研究中，对照组6例患者行结肠脾曲松解，占12.8%，使吻合口张力减小；观察组中1例进行结肠脾区游离，可能因LCA的保留使近端肠管的血液流通保持正常，从而行结肠脾区游离的几率减少，且差异有统计学意义(P<0.05)。

肠管吻合前应确认近端肠管状态，使其保持松弛，自然下垂，如果患者在吻合口漏的发生方面具有极高的可能性，可进行预防性末端回肠造瘘[17-18]。造瘘后可及时合理地补充食物供给，使营养供给达到理想状态，适当改善患者术后发生的不良情况[19]。在降低吻合口漏发生率方面，相关研究证实预防性造瘘对于具有两个及以上高危因素的患者十分有效[20-21]。本研究中，对照组6例患者行预防性末端回肠造瘘，占12.8%；观察组中1例施行预防性末端回肠造瘘，两组差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能是保留LCA使肠管血液供应得到保障，从而改善了吻合口血供欠佳的情况，减少了预防性造口。

术后肛门排气时间是一个十分重要的影响因素，它是由神经支配。虽然大部分观点认为，IMA根部受到神经纤维的影响比较小，因此对IMA根部血管处理产生的影响并不大[22-23]。然而，也有部分学者持不同观点，认为结扎会对交感神经产生影响，会影响患者排便、排气及排尿功能等[24-25]。本研究中，观察组排气时间为(2.87±1.17)d，对照组为(3.09±0.95)d，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，表明保留LCA并不会增加相关神经损伤的风险。因此直肠癌术中保留LCA不会增加术后不良反应的发生风险。

不保留LCA具有操作简单的优点，通过在IMA根部处理血管能较为方便且快速地实现结肠的游离，同时能彻底根除253组淋巴结。这是发生直肠癌转移的重要途径，直肠癌的肿瘤蔓延程度更深，253组淋巴结的阳性率更高[26]。本研究中，对照组根部淋巴结清扫数量为(3.53±1.05)，阳性率为10.6%；观察组根部淋巴结清扫数量为(3.33±1.09)，阳性率为6.3%；综合淋巴结清扫数量，两组差异无统计学意义(P>0.05)。表明保留LCA，对于253组淋巴结同样可彻底清扫。由于性别不同，在发生吻合口漏方面的结果并不一致，具体表现为男性更高[27]，原因是男性骨盆相对小一些，术中游离、吻合的难度系数增大，对周围血管、组织的伤害变大，使血液供应量不够，对切口愈合产生了影响；这与本研究结论相符。本研究结果表明，虽然观察组出血量、手术时间有多于对照组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能是脉络化血管的相关操作使手术变得更为复杂，相对增加了手术时间与出血量。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA对治疗结果有一定作用，不影响淋巴结的彻底清扫，不增加手术时间，同时可更好地保障吻合口血液供应，减少术中游离脾区及回肠造瘘的发生，从而减少吻合口漏的发生，在直肠癌根治术中具有一定优势。但本研究样本量较少，随访时间较短，需综合多中心的相关研究数据进一步对手术的远期效果进行综合评估。