新冠肺炎疫情期间远程超声在护理ICU患者膀胱工作中的应用

张志君，王 惠，钟 毓，邹海蓉，谢 敏

重庆医科大学附属大学城医院 超声科(重庆 400000)

ICU是新冠肺炎危重患者收治的主要科室。在新冠肺炎流行期间，病人数量大，患者特点为老年、低血容量、慢性病、水肿等，护理人员工作强度大，致使一些常规护理操作增加了难度，如建立静脉通道、留置尿管与拔除等，同时还会遇到需要评估膀胱容量、导尿管漏尿等问题，而超声具有实时动态显像的功能，可以辅助护理人员了解膀胱结构及充盈情况，帮助分析问题原因，提高工作效率。尤其在疫情期间，结合远程超声，可以使没有超声基础与前期未经过规范化培训的护理人员快速熟悉这一技术，并应用到工作中。

1 重症护理中与膀胱相关问题

1.1 间歇性导尿前评估

间歇性导尿可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，避免膀胱过度充盈导致膀胱和肾脏功能的损害[1]。使用间歇性导尿能有效减少因留置导尿引起的感染等多种并发症，对建立膀胱功能平衡具有重要意义[2]。间歇性导尿禁忌症：尿道畸形、狭窄导致插管困难、严重尿道感染、尿道周围脓肿等。

1.2 插管困难原因分析

尿道狭窄是尿管插入困难的常见原因，有研究[3]报道，经尿道前列腺汽化电切(TVP)术后尿道狭窄的发生率为3.2%，其中前尿道狭窄发生率为49.5%，后尿道狭窄发生率为32.6%，膀胱颈挛缩或闭锁发生率为17.9%。尿道结石由于剧烈疼痛造成尿道肌肉挛缩也会增加插管的难度。

1.3 导尿管漏尿原因分析

ICU留置尿管患者漏尿发生率较高，常见原因有气囊充气量不足、尿管堵塞，其中尿管堵塞是重要因素，主要是尿盐沉积堵塞尿管，尿管留置天数越长，尿路感染及漏尿发生率明显增加[4]，长期留置尿管的患者，每3周更换1次完整的导尿系统，可使尿路感染率由45%降到18%，交叉感染率由6%降到2%[5]。

1.4 拔管困难的原因分析

气囊导尿管因其特殊结构、使用方法不当或质量问题，容易出现气囊内容物不能完全排除，引起拔管困难。

2 膀胱超声检查方法与图像识别

2.1 膀胱一般检查方法

一般适用于腹部的超声检查仪器均可用于膀胱检查，选择扇形探头，频率3～3.5 MHZ。经腹壁超声检查方法：患者仰卧位，暴露下腹部，于耻骨上方做各种切面检查。做纵切面扫描时，显示膀胱前后壁、膀胱颈部及膀胱顶部；作横切面扫描时，显示膀胱两侧壁及前后壁。

2.2 膀胱超声图像识别

正常膀胱超声表现为在耻骨上方作膀胱横切面探测时，膀胱呈圆形或椭圆形，在小骨盆腔内呈四方形；纵切面探测膀胱呈钝三角形。排尿后膀胱腔内无回声区消失。膀胱凝血块声像图为液性暗区内可见絮状、团块状的中、低回声，随体位移动，团块内部及周边均无血流信号。膀胱腔内球囊回声为规则的圆形稍强回声，内为无回声。膀胱结石声像图为膀胱无回声液性暗区内出现团状强回声，后方伴声影，当体位改变时随体位移动。

膀胱内径的测量：取膀胱最大横切面，测量膀胱腔左、右径，取膀胱最大纵切面，测量膀胱的上、下径和前、后径，均从膀胱黏膜的外缘侧至对侧黏膜的外缘。膀胱容量及残余尿的测定公式：V(mL)=π/6×左右径×前后径×上下径。

3 远程超声与实施方案

超声技术自诞生之日起就被称为“未来的听诊器”，是快速、有效和无创的床边诊疗工具。随着互联网技术的发展，出现了远程超声，并且成为远程医疗的重要组成部分[6]。其优势体现在某些特殊环境下，无需超声医师亲临现场，通过图像、语音、场景的实时同步互通，可实时给出会诊意见，为医院提供优质的诊断思路，及时为患者诊断疾病[7-8]。远程超声时，超声医师可以语音指导操作人员多切面、多方向扫查膀胱，以提供完整膀胱超声图像，并与护理人员共同探讨相关问题(图1)。

4 讨论

超声具有独特的可视化视觉，可以定性或定量地评估肉眼无法观察的护理指标，有利于解决临床护理中的难题。超声可以测量膀胱尿液容量，指导间歇性导尿的放尿时间，以提高训练膀胱功能的效果。临床上为了避免拔除尿管后出现尿潴留，通常在拔除尿管前，采用定时放尿的方法来训练膀胱功能[9]。昏迷患者无法表达自己的感受，故多采用定时间歇性放尿，定时放尿训练膀胱功能的方法有时会因为尿量不足不能引起排尿反射，有时会因为膀胱内尿量过多不能及时排出，使膀胱黏膜充血、水肿，膀胱逼尿肌受损而收缩无力。研究[10]表明，膀胱充盈时，膀胱内压由于肌肉的适应性和可调性，并不随着容量增加而相应升高，当膀胱容量在150～200 mL时，可出现历时10～30 s的节律性收缩，并有尿意，这种收缩及尿意感随充盈量增加而增加，约在300～400 mL时产生不可抑制的尿意[11]。在导尿前评估膀胱与前列腺的情况，了解有无前列腺增生、膀胱结石及异物等梗阻性问题，帮助护理人员提前应对插管过程中可能遇到的问题。在留置尿管后出现漏尿时，超声可以观察到气囊充盈情况，同时超声可以观察是否有血凝块或尿盐堵塞导尿管口。在为患者拔管困难时，观察气囊内容物是否被完全回抽塌陷，可为拔管困难提供信息。

护士应用超声技术解决相关问题研究并不少见。早在2006年，血透室护士Brennan等[12]通过超声测量下腔静脉宽度评价血液透析患者的容量负荷状态。Brunhoeber等[13]报道ICU护士通过超声检查下腔静脉宽度评价容量负荷，获取超声图像准确率为86.0%，解读图像准确率为80.5%。经过短暂规范化培训的ICU护士，能够准确解读肺部超声图像[14]，护士通过超声检查可以识别导尿管置入指征，尽早拔除导尿管，减少导尿管时间，从而预防泌尿系统感染[15]。虽然学习重症超声护理需要经过规范的培训，但在新冠肺炎疫情期间，重症护理人员工作繁重，参加培训完全掌握所有重症超声内容存在困难。相比肺脏及其他部位的超声技术，膀胱的超声扫描方法相对比较容易快速掌握，其满足重症护理需要的超声图像也容易鉴别，在操作过程中，只需要护理人员对膀胱体表部位进行扫查，对于图像的分析与鉴别由超声医师通过视频远程完成。护理人员只需要掌握简单的扫查方式即可，这样节约了重症护理人员学习超声理论知识与分析图像的时间。同时超声医师可以通过语音与图像远程指导护理人员操作，以获得满意图像，最后由超声医师以问题为导向提出相关参考意见，这种模式可以解决当下因时间紧迫，在护理人员无法短时间掌握重症超声技术的情况下，利用远程超声技术快速解决膀胱相关护理问题，提高ICU护理人员的工作效率与准确性。

综上所述，在当前新冠肺炎疫情期间，对于护理重症患者膀胱相关问题，通过护理人员操作和远程超声诊断，可以很好地帮助重症护理工作者解决相关问题，提高工作效率，并且可操作性强。