新冠肺炎大流行形势下对糖尿病诊疗的思考

应纪祥，冉兴无，钟 莉

1.四川大学华西医院 内分泌科 (成都 610041)；2.四川大学华西医院龙泉医院 内分泌科(成都 610100)

2019年12月，湖北省武汉市新型冠状病毒感染引发肺炎疫情爆发，迅速向我国多个地区蔓延、流行[1-3]。由于其具有发病迅速、传染性强、人群普遍易感、病情变化快等特点[4-6]，已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。在新冠肺炎大流行形势下，我国多个地区启动重大突发公共卫生事件一级响应[7]。目前研究[8]已经明确，该病毒可以在人与人之间传播，主要是通过飞沫、接触传播，也可能通过粪口和气溶胶传播。医院是感染新型冠状病毒重要场所，来自武汉大学中南医院的一篇最新的回顾性临床研究[9]指出，由医院相关性传播导致的新冠肺炎，占所报道病例的41.3%(57/138)，感染者中医护人员占29.0%(40/138)，住院患者占12.3%(17/138)。截至2020年3月13日13∶30，我国确诊人数81 003例，死亡人数3 181例，死亡率为3.9%。

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，是临床上最常见的慢性病、多发病，2013年流行病学调查研究[10]显示，我国糖尿病患病率为10.9%，患病人数高居全球第一。1型糖尿病以儿童发病常见，2型糖尿病以老年人居多。新冠肺炎人群普遍易感，而感染者中以老人和儿童为主。糖尿病往往合并症多，有时并发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、糖尿病足等严重并发症，需及时诊治。在新冠肺炎大流行形势下，防疫压力巨大，如何合理有效地诊疗糖尿病相关疾病，值得内分泌科医生思考。本文就这一问题，结合目前发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》、《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》及《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》等指南，做一些思考及探讨。

1 糖尿病患者免疫力下降，加强院前宣传、教育

1.1 糖尿病患者免疫功能下降的可能机制

糖尿病患者血液中可溶性白介素-2受体可使自然杀伤细胞(NK细胞)活性下降，CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例下降，T细胞分化成熟障碍，应答能力下降，中性粒细胞功能减退，炎性细胞因子释放减少，抗氧化系统受到抑制，体液免疫应答紊乱[11-12]。高血糖可抑制淋巴细胞、巨噬细胞释放白介素-10，使多形核白细胞的流动、趋化及吞噬作用减弱。高血糖、糖化血红蛋白水平升高，免疫球蛋白糖基化程度增加，可损害抗体的生物学功能[13-14]等因素，导致糖尿病患者免疫力降低。

1.2 糖尿病与新型冠状病毒感染密切相关

2003年SARS，糖尿病患者收入ICU及需要机械通气的治疗率、死亡率是非糖尿病患者的3.0～3.3倍,而且糖尿病或/和高血糖是SARS患者发病及死亡的独立预测因素[15]。2014年爆发在中东MERS-Cov感染中糖尿病患者比例达50%[16]，糖尿病是发展成重症病例的高危因素[17]，而且明显增加死亡率[18]。糖尿病患者在此次感染新冠肺炎患者中比例为5.3%，死亡病例占19.7%，粗病死率为7.3%，是非糖尿病新冠肺炎患者的8倍[19]。

1.3 疫情期间应做好糖尿病院前宣传、教育

糖尿病患者的抵抗力和健康人相比要差一些，感染新型冠状病毒的风险更大，一旦感染则更难控制，更容易出现危重情况。在国家卫健委颁布的每版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案里，都提到“老年人和有慢性基础疾病者预后较差”[20]。新冠肺炎流行形势下，全国各地很多城市居民小区、村庄都实行封闭管理。目前5G网络已然在普及应用，内分泌科医生可以通过微信公众号、网络、报纸、杂志、医疗APP等形式进行糖尿病院前宣传、教育[21-22]。在疫情期间物资相对匮乏、劳动量及运动量下降情况下，教会患者：1)调整糖尿病饮食，合理膳食，均衡营养；2)在室内做适当运动，可以效仿武汉方舱医院跳广场舞，也可以进行原地踏步、打太极拳、做瑜伽等低强度运动；3)增加监测血糖频率并记录，观察血糖变化；4)调整心态，避免在疫情期间害怕、焦虑、抑郁等负面情绪造成血糖波动，影响治疗效果[23-24]。如果接触了外来人员，有发烧、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困难等症状时，应及时就医。

2 优化糖尿病疾病就诊流程

对疫情期间确实需要来院就诊的糖尿病患者，应严格优化就诊流程。倡导采用网上预约，预约时告知就诊流程，必须戴口罩到医院就诊。医院设置单项流动，医务人员与患者进出通道分开。加强预检分诊，实行分诊台、门诊诊区护士和诊室医生三级预检分诊模式。一旦发现有发热的、和/或有新冠肺炎流行病学史的患者，立即由护士陪送到发热门诊就诊筛查[25](图1)。

图1 四川大学华西医院龙泉医院内分泌科“抗新冠肺炎”糖尿病就诊流程

3 根据糖尿病患者病情分类诊疗，做好血糖管理

3.1 调整开药剂量，减少就诊次数

对病情稳定、血糖控制良好的糖尿病特殊疾病门诊及普通门诊定期随访、开药的病人，新冠肺炎疫情期间，为减少医务人员和患者暴露，根据目前疫情期间医保政策调整，可一次性予以开3个月药物，减少此类患者来医院就诊次数。

3.2 开展多学科讨论，决定住院时机

对于需住院治疗，但住院时间可以适当延缓的，如在门诊进行充分药物调整后血糖仍控制不佳、低血糖、糖尿病视网膜病变眼底出血需激光治疗、糖尿病肾病等，建议开展相关科室进行多学科讨论，是否可以待新冠肺炎疫情稳定后再住院治疗。

3.3 规范急危重症诊治，避免医源性传播

对于病情紧急，需及时住院治疗或抢救，否则可能有生命危险的，包括糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷和糖尿病足需紧急切开、开窗引流等情况，应尽快、准确地判断病情，及时抢救。而在这些急、危、重症患者中可能合并有肺部感染，伴有咳嗽、发热、乏力等症状，在新冠肺炎疫情期间，要提高警惕，注意筛查，避免新型冠状病毒在病房传播、扩散。如在发热门诊就诊的糖尿病足患者，有高热、血压下降、感染性休克征象的，发热门诊医生应积极抢救，双通道补液扩充血容量，抗休克。同时，应详细询问新冠肺炎流行病学史，除发热外有无咽痛、咳嗽、咯痰、腹泻等相关临床症状，急查血常规、炎性标志物(降钙素原、C反应蛋白及血沉等)和胸部CT。对于符合新冠肺炎筛查标准的，查鼻咽或咽拭子或深部痰进行新型冠状病毒核酸检测[20]，无论糖尿病足严重程度如何，直接收入“隔离”病房。由内分泌科足病治疗团队提供技术支持，通过网络会诊指导“隔离”病房医务人员进行创面处理；对于糖尿病足病情重的，存在骨、肌筋膜室综合征等可能危及生命的肢体坏死的，需急诊清创手术的，建议由内分泌科、呼吸科、骨科、感染科、院感科等组成多学科会诊团队，评估手术利弊及可能风险，由有经验的骨科医生在负压手术间行清创手术，患者回“隔离”病房后，继续抗感染及足部换药治疗。若新型冠状病毒核酸检测为阴性，新冠肺炎专家团队商定可以解除隔离后，转内分泌科治疗。足病患者住院时间一般较长，在住院期间若再次发热，可请呼吸内科、感染科会诊，以鉴别新冠肺炎。

3.4 做好新冠肺炎合并糖尿病患者的血糖管理

糖尿病合并感染的患者，血糖波动增加，可导致死亡风险明显升高[26]。因此，应重视做好住院新冠肺炎合并糖尿病患者的血糖管理。现参考《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》[11]、《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[27]及《中国住院患者血糖管理专家共识》[28]，针对新冠肺炎合并糖尿病患者，根据病情血糖控制给予个体化原则及分层管理：1)对于轻型新冠肺炎，年轻、糖尿病病程短、低血糖风险低的人群，应严格控制血糖：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖6.1～7.8 mmol/L；2)对轻型新冠肺炎，高龄、存在器官功能不全的糖尿病患者，血糖控制目标一般应为：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～10.0 mmol/L；3)对于重型或危重型新冠肺炎者，血糖控制目标应放宽，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L。强化治疗会导致低血糖风险增加，死亡风险升高[29]。

4 加强医务人员个人防护

在疫情期间，医务人员是阻击新冠肺炎的主力军，所有医务人员在诊疗活动中均应做好个人防护，佩戴医用口罩等[30]。在诊疗中，有发热、需住院的患者，可先到发热门诊筛查，详细询问流行病学史，查血常规、胸部CT、核酸检测，排除新冠肺炎后才能收住入院。对于糖尿病急、危、重者，需紧急抢救的，疑似新冠肺炎患者，应该严格经过新冠肺炎专家团队的会诊程序，尽快按规划路线转运患者至“隔离”病房，按照新冠肺炎确诊病例要求做好防护。糖尿病足需及时清创、开窗引流的，医务人员应采取三级防护措施：使用医用防护N95口罩、防护服、双层乳胶手套、防护面屏和/或护目镜、鞋套等[31-32]。较大清创应在有负压条件的手术室内进行，使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等[33]。操作过程中动作轻柔，避免误伤，防止血液及体液污染医务人员。手术用品及医疗垃圾做好标记、分类和隔离处理。

由于新冠肺炎疫情出现仅2月余，离科学认识新型冠状病毒及其所造成的肺炎，可能还有相当长时间[34]。文章遵循糖尿病防治指南、诊疗常规和新冠肺炎诊疗指南进行总结，提出了疫情期间对糖尿病疾病诊疗的一些思考和建议，以供参考。希望在疫情期间让糖尿病疾病得到合理诊疗的同时，尽量避免新型冠状病毒在诊疗过程中传播。因时间紧迫、无先例可循、疫情不断发展变化等，本文阐述难免不足，希望在未来进一步完善。