新型冠状病毒肺炎疫情下上消化道出血患者处理流程与防控管理

覃 岭，赵 奎，何 峰，冯 颜

成都医学院第一附属医院 消化内科(成都 610500)

自2019年12月起，湖北武汉市爆发的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎由于传染性强、迅速扩散，导致以肺部受损为主要表现，同时累及心、肝、肾等多器官功能严重受损，出现多器官功能衰竭，严重威胁广大人民群众的身体健康。我国国家卫生健康委员会于2020年1月20日将新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)按照甲类传染病进行管理[1]。世界卫生组织于2020年2月12日宣布将SARS-CoV-2所致疾病称2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[2]。疫情发展速度远远超出了2002年我国SARS的传播速度，截至2020年2月27日，我国累计确诊COVID-19患者78 962例，疑似患者2 308例，死亡2 701例；其中医务人员感染者达2 000例以上。目前，国内文献[3]报道，住院患者以及医务人员接触感染成为COVID-19的重要群体 ，新冠肺炎的传染源主要为患者、病毒携带者以及无症状感染者。病毒传播途径主要通过飞沫、接触为主。最新研究[4]报道，感染患者的粪便中也检测出SARS-CoV-2，患者潜伏期1～14 d，由于患者传播方式多样，潜伏期也具有一定传染性，给临床医疗救治以及防控工作带来了前所未有的压力与挑战。目前处于抗疫情关键期，一方面继续加强新冠肺炎的防治，另一方面随着消化道出血急诊患者的逐渐增多，针对上消化道出血临床处理过程中如何更好地保护非新冠肺炎患者，避免医护人员交叉感染，同时又让上消化道出血患者得到及时的、有效的、科学的救治。因此，在此疫情下，作者一直参与新冠肺炎的救治与防护工作，根据临床工作中对上消化道出血患者的医疗处理流程，进一步完善与优化，加强制度管理。

1 科室建立新冠肺炎防疫控疫小组

在成都医学院第一附属医院医务部、院感部等相关部门牵头下，按照国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第六版)》[5]、《新型冠状病毒肺炎预控方案(第五版)》[6]、《医务人员手卫生规范》[7]等文件的指导下，科室由科主任担任组长，护士长以及高年资医生组成，成立新冠肺炎防控小组。机构下设门诊管理组、住院管理组、内镜室管理组、防护培训组与消毒隔离组、医护人员管理组与疫情监管反馈组，全面负责上消化道出血患者从门、急诊、住院部、内镜室的各个层面救治和防疫管控工作。在处理过程中，既防止医务人员与患者之间的交叉接触出现交叉感染的可能，又要确保疑似或确诊患者伴上消化道出血及时治理与精准管控，达到不漏诊，尽早对上消化道出血的患者得到及时、规范、有效的医疗救治。

2 制定上消化道出血诊治流程方案

我科室制定了新冠肺炎疫情下上消化道出血患者的诊治流程方案，具体如下所示(图1)。

3 落实上消化道出血预检分诊与筛查流程

首先门、急诊对于需要内镜检查治疗患者进行区分，包括非新冠肺炎伴上消化道出血患者、疑似或确诊新冠肺炎伴上消化道出血患者，一定要严格按照新冠肺炎诊治流程筛查，这样才能避免患者与患者之间发生交叉感染，同时也可以防止患者与医护人员之间出现交叉感染。对每1个上消化道出血患者或者陪伴详细询问有无流行病学史和临床表现，具体包括如下：1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及周边地区或者有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与新冠肺炎确诊或核酸检测阳性者有接触史；③发病前14 d曾接触过来自武汉市及周边地区，或者来自病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病；2)临床表现：①发热/呼吸道症状；②具有新冠肺炎影像学特征；③发病早期白血病总数正常或者降低，淋巴细胞计数减少。有流行病学的任何1条，且符合临床表现中任意2条；无流行病学史符合临床表现中3条可以疑似诊断新冠肺炎。确诊需要RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性或者病毒基因测序与已知SARS-CoV-2高度同源。

按照患者来源划预检分为3部分：第1部分为急、门诊患者筛查；第2部分为住院部患者筛查；第3部分为在进行内镜中心检查治疗前患者筛查。门诊的预检和分诊极为重要，这是预检第1步。根据已有文献[8]报道，新冠肺炎患者中，发热(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常见症状，而腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)也可见。因此，在门诊与急诊中已经实施了3级预检分诊制度，内镜检查前也要详细询问流行病史和进行体温检查，如果有上述症状必须再次行胸部CT以及血常规、CRP，特别是新冠肺炎咽试子核酸等检查。住院期间对每位住院患者及陪护进行流行病学接触史调查，按我院要求签署《流行病学史信息申报及探视告知书》，固定1～2名陪护家属，并拒绝其他家属探视，患者及陪护按要求佩戴口罩并注意手卫生。对每1位上消化道出血患者及陪护家属每日监测体温2次以上，若有发热、咳嗽等可疑症状，及时逐级向上级汇报病情与筛查结果，疑似新冠肺炎感染的患者都必须待新冠肺炎核酸检测结果出来后再行内镜下检查与治疗，采集上消化道出血患者需要注意以下事项：1)特别是肝硬化失代偿期伴食管静脉曲张破裂出血的患者，随时有出现上消化道大出血风险，因此，在采集标本时必须等患者出血相对平稳24 h以上进行采集；2)由于采集咽试子可诱发咽部反射诱发再出血风险，建议都进行鼻试子采集核酸。3)采集前医护人员尽量消除患者紧张情绪，取得患者配合，采集时既要保证采集的质量，也要尽量减少刺激鼻咽部而诱发呕吐或者喷嚏飞沫传染医护人员的可能。

4 加强内镜医护人员的防控培训与管理

4.1 医护人员的防控知识培训

自疫情发生以来,科室不断加强医护人员防控知识、手卫生、SARS-CoV-2防控下消化内镜指导与消毒等相关知识培训，每周进行理论考核，开展医护人员、护工对新冠肺炎的筛查与监控，每日上报所有工作人员的监测情况，医护人员管理组成员每日对医护是否正确佩戴医用防护口罩、面屏、帽子和手套进行监测与指导，对疑似新冠肺炎伴上消化道出血患者接触的医务人员在检查治疗前必须做好3级防护，对可能存在的职业暴露情况进行严格监测、隔离与上报。

4.2 医护人员操作过程中的防护

行消化道内镜诊疗的医护人员按照《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[9]的内容,对疫情期间消化道内镜的诊疗及操作流程进行规范化管理。在消化道内镜诊疗常规术前检查的基础上，需结合患者流行病史和胸部 CT 检查结果，初步排除新冠肺炎；疑似患者检查前，必须进行核酸检测1次以上。内镜操作固定治疗隔离间，限制操作间人数，一般由操作医师1名+护士1名+无痛检查麻醉师1名。人员之间保持相对宽松距离，房间的窗户保持通风换气，操作医师、麻醉师和护理人员检查治疗前，应穿戴一次性医用防护服、防护帽、医用外科口罩或N95口罩、戴护目镜或防护面屏、佩戴双层手套、穿一次性鞋套。操作过程中使用的医疗耗材需要专门收集，医疗废物使用双层黄色医疗废物袋封装并标注新冠肺炎标识，参照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[10]的相关规定进行处置，检查结束后医护人员走专门通道出入。

4.3 医护人员操作后物品、地面、空气的消毒处理

操作结束后，正确脱卸隔离衣和防护用品，脱摘后立即完成手卫生消毒，这是预防的重中之重，对操作间和内镜设备清洗消毒参考《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[11]进行消毒处理。检查后的内镜使用75%酒精擦拭表面污渍后，按特殊感染患者处置，遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》[12]严格进行内镜清洗消毒。内镜主机、操作台监护仪、诊疗床使用2 000～5 000 mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，消毒剂作用时间>30 min后，用清水擦拭；地面及墙面用相同计量喷洒消毒剂，作用时间>30 min后清洁干净；室内空气使用空气消毒机进行空气消毒，不低于2次/d，消毒完毕后，应开窗通风，保持空气流通。

5 小结

新冠肺炎的防控目前是所有医疗机构面临主要工作任务，一方面需要继续加强对新冠肺炎患者的筛查，另一方面也要保证危急重症患者及时有效的医疗救治。上消化道出血是消化科常见的危急重症，特别是肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，往往容易导致患者出现死亡。因此，我院消化科在新冠肺炎疫情期间如何科学规范化处理上消化道出血患者显得更加急迫。在处理过程前、中、后，要对上消化道出血患者进行严格的新冠肺炎筛查与及时处理，加强医患之间、医护人员之间的隔离与防控管理是防止交叉感染的重中之重。目前仍然处于疫情管控的关键时期，随着上消化道出血患者逐步增多，在疫情下处理上消化道出血的患者必须严格落实各项疫情相关规章制度，规范医护人员在整个医疗过程中的操作与自我防护，不断优化流程，提高防护意识，才能够科学、安全、有效地避免患者与医护人员发生交叉感染，避免过度无效防护。