综合ICU护士非必要性导尿管留置的知信行现状的调查分析*

王靓，王海播，戴付敏

（河南省人民医院，河南郑州，450000）

导尿管相关感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）是ICU 常见的医疗卫生相关感染（health-associated infections，HAIs）之一，占院内感染的40%～70%［1］，因其致死的患者每年高达约13000 例［2］。其中，70%～80%的CAUTI 发生与非必要性导尿管的使用有关［3］。非必要性导尿管是指不符合导尿管留置指征［4-5］但仍继续使用的导尿管［6-7］。研究显示［8］，ICU 患者较普通患者更易被留置导尿管（83%vs 21%）和发生CAUTI。TYSON 等［9］发现，及时拔除非必要性导尿管不仅能降低医院导尿管的使用率，还可减少CAUTI 的发生率。因此，及时拔出ICU 患者非必要性导尿管是降低CAUTI 的重要措施之一。2009年密歇根健康和医院协会Keystone 中心共同发布的Keystone 导尿管集束化护理（Keystone Bladder Bundle）［10］和2019年我国 《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》 均建议对不符合导尿管留置指征的患者及时拔除导尿管［5］。ICU 护士是降低非必要性导尿管使用的主要评估者和执行者，但其对非必要性导尿管认知、态度和行为尚不清楚。故本研究拟通过调查综合ICU 护士非必要性导尿管的知信行现状，为后期开展有效的CAUTI 预防教育工作提供依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，2019年7月至2019年9月在14 所三级甲等综合医院选取22 个ICU 308 名护理人员进行问卷调查。纳入标准：①目前在ICU 工作的注册护士；②知情同意，愿意参与本调查者。排除标准：进修护士、实习护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 自行设计问卷，内容包括年龄、性别、学历、ICU 工作年限、职称。

1.2.1.2 ICU 护士对非必要性导尿管的知信行问卷 以导尿管相关指南和非必要性导尿管相关研究［5，11-13］为基础，采用德尔菲专家咨询法，经相关领域的13 名护理专家的两轮函询确定最终问卷。专家入选标准为： ①在导尿管管理领域有较多经验； ②工作年限不少于10年； ③具有中级及以上技术职称。排除标准：①参与本研究积极性不高、不按时返回函询表者； ②函询表填写有严重缺陷者。两轮专家个人权威系数范围在0.810～1.000，专家组权威系数为0.902。终版问卷所有条目的内容效度指数范围在0.82～0.94。对30 名ICU 护士进行预调查，总的Cronbach’s α 系数为0.921。说明该问卷具有较好的信效度。该问卷3 个方面共12 个条目，其中导尿管留置知识4 个条目（导尿管留置指征、导尿管拔除的常见原因、科室导尿管相关规范的内容）、态度5 个条目（每日评估、评估的主要人员、是否常规留置导尿管、是否存在不符合尿管留置指征却留置或继续留置使用导尿管的情况、阻碍护士提醒医生拔除导尿管的原因） 和行为3个条目（导尿管的评估方式、是否及时主动告知医生拔除导尿管和如何提醒医生拔除导尿管）。各条目选项的判断为“是”与“否”，该问卷采用单项条目选中项占该条目选项的百分比来评价ICU 的知信行现状。

1.2.2 调查方法 在正式调查前，对5 名课题组成员进行问卷调查培训，内容包括问卷调查指导语的解释与说明、问卷回收后缺项、漏项的弥补措施，调查过程中突发情况的处理等。经各地市合作医院同意后，课题组成员对各医院综合ICU 的护士进行问卷调查，共发放问卷308 份，回收有效问卷308 份，有效回收率为100.00%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS25.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频率、百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述。

2 结果

2.1 ICU 护士的一般人口学资料

ICU 护士的一般人口学资料见表1。

表1 ICU 护士的一般人口学资料 （n=308）

2.2 ICU 护士非必要性导尿管留置的知信行

2.2.1 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的知识 本研究显示，近80%及以上ICU 护士认为急性尿管潴留、手术、尿道梗阻、每小时监测尿量、会阴部、下腹部或腰部以下有开放性伤口、尿失禁是导尿管的留置指征。近一半护士认为，终末期患者改善生活质量、会阴部发生失禁相关性皮炎也是留置导尿管的指征。ICU 护士认为拔除导尿管的主要原因是定期更换导尿管（83.11%），其次是不符合导尿管留置指征（68.83%），见表2。

2.2.2 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的态度 67.21%ICU 护士认为，有必要每日评估导尿管留置。98.70%护士认为床旁责任护士是导尿管评估的主要人员，近一半的护士认为质控护士、护理管理者、医生也应该是导尿管评估的主要人员。52.60%护士认为，患者进入ICU 后需常规留置尿管。一半以上的护士认为科室存在不符合导尿管留置指征却继续使用的情况。ICU 护士认为阻碍其提醒医生拔除导尿管的排位前3 原因分别是 “自己评估的正确性”“拔除导尿管后，会增加患者发生护理不良事件的风险”和“害怕患者拔除后，再次留置导尿管”，见表3。

表2 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的知识 （n=308）

2.2.3 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的行为 53.25%护士选择自行评估的方式进行导尿管评估，44.81%采用纸质版导尿管评估表，仅31.17%选用电子版评估表。64.29%护士认为，自己会主动告知医生不符合导尿管留置指征的患者。94.81%护士选择当面提醒医生拔除导尿管，仅6.49%的护士认为，有电脑系统或质控人员提醒医生，自己不需要提醒。

表3 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的态度 （n=308）

表4 ICU 护士对非必要性导尿管留置及拔除的行为 （n=308）

3 讨论

3.1 ICU 护士对非必要性导尿管留置认知程度较高

《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》［5］推荐，导尿管留置指征包括部分外科手术的围术期（如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术等）、时间较长的手术、手术期间需大量输液或利尿、术中需要监测尿量，ICU 患者需要每小时评估尿量，急性尿潴留和尿道梗阻的处理，辅助尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合，改善终末期患者的舒适度。①本调查发现，ICU 护士对导尿管留置指征的掌握程度较高，但在“会阴部发生失禁相关性皮炎”（63.64%）和“终末期患者改善舒适性”（50.0%）方面较欠缺。这可能与护士对失禁相关性皮炎［14］和临终关怀认知水平较低有关。王丹娜等［15］调查发现，ICU 护士对临终关怀知识总体得分较低，尤其对临终关怀哲理和原则体会不深刻，缺乏相关服务内容。另外，19.48%护士将“患者或家属要求留置”当作导尿管的留置指征，这与当前我国敏感的医患关系，部分患者或其家属的无理要求与实际医疗需求相矛盾有关。②在拔除导尿管方面，仅68.83%护士选择“不符合导尿管留置指征”，大多数护士（83.11%）认为“定期更换导尿管”应是其主要原因，这与ICU 护士对导尿管留置指征的高认知形成反差。通过导尿管观察每小时尿量变化是重症患者长期留置并定期更换的原因之一，但笔者认为，ICU 患者的危重病特点使ICU 护士凭工作习惯和经验认为患者需要留置导尿管，这与SAINT 等［16］的研究一致。SAINT 等［16］认为，阻碍非必要性导尿管拔除的一个重要因素是护士认为患有严重疾病的患者，需要留置导尿管，而不考虑患者是否需要留置导尿管。提示护理管理者应加强ICU 护士对患者病情的客观评估，以便为患者提供适宜的护理照顾措施，减少不必要的护理人力资源的浪费。③本调查研究显示，虽然64.29%护士知晓导尿管留置期间的评估工具，但53.25%护士选择根据自己的经验自行评估；同时，仅0.65%护士了解CAUTI 报告流程，说明目前ICU护士缺乏导尿管相关评估工具的知识和CAUTI 的相关报告流程，这可能与科室或病区对导尿管评估工具缺乏、培训欠缺有关。笔者认为，临床护理管理者需规范非必要性导尿管的评估方法； 制订或选择简便、科学的评估工具，便于护士接受与使用； 因地适宜地采用信息化系统帮助护士完成每日评估工作； 并加强对护士导尿管相关评估流程和报告流程的培训，通过多种形式鼓励护士参与CAUTI 预防工作中。

3.2 ICU 护士对拔除非必要性导尿管留置的态度不积极

本调查研究显示，52.60%ICU 护士认为，患者入科后应常规留置导尿管，提示ICU 仍存在导尿管留置不规范的问题。虽然67.21%ICU 护士认为，有必要每日评估导尿管留置，并应以床旁责任护士为主要评估人员。但62.99%ICU 护士承认，科室存在非必要性导尿管继续使用的现象，说明护士认为的非必要性导尿管可能在ICU 仍较为常见。LEWIS 等［8］发现，ICU 护士对非必要性导尿管留置的认知会影响护士的执行力，但却不能解释在本研究中出现的“高认知”与“低态度”间的矛盾。护士对自己评估的不确定性以及对拔除导尿管后发生不良事件的恐惧可能是隐藏在 “高认知”与“低态度”间的部分因素。护士对自己评估的正确性判断不仅取决于自身对非必要性导尿管的认知程度，也取决于其对患者当时疾病状况的掌握程度。责任护士对患者病情的了解程度，护士交接班过程中有效信息的传递，护士与医生之间的信息对等性是影响导尿管必要性评估准确性的重要原因［17-18］。临床表格内容过多也是阻碍护士抽出足够的时间全面评估患者的重要因素之一［18］。ICU 患者拔除导尿管后，护理不良事件的风险增加是导致护士不愿提醒医生及时拔除非必要性导尿管的另一原因。ICU 护士护理工作内容繁多，任务强度高，留置导尿管无意于减少了护士排泄护理的工作量，避免了患者使用便器过程中发生皮肤损伤的风险，降低了患者发生失禁相关性皮炎的机会，更重要的是患者安稳地躺在病床上也就意味着降低了跌倒、坠床等风险，这与SARAH 等［19］的研究结果相一致。SARAH 等［19］通过半结构式访谈对12 所医院的临床工作人员调查发现，护士虽然希望患者能及时拔除导尿管以促进早期活动，但他们更不希望患者因下床大小便而发生跌倒、坠床等护理不良事件。因此，护士有可能会避轻就重地默许非必要性导尿管的继续使用。针对以上因素，笔者认为临床护理管理者应加强床旁责任护士对患者动态病情的掌握能力，运用科学、简便地交接班方法和责任制分工方式填补断层式护理的不足； 制订有效地激励制度，形成以责任护士为主导的非必要性导尿管拔除方案，使护士由“被动执行”为“主动参与”，提高责任护士的“主人公”价值；加大对CAUTI 护理不良事件的重视力度，增强护士对CAUTI 护理不良事件的认知； 制订再次留置导尿管的风险预测评估模型，科学指导护士正确评判拔除导尿管的时机。

3.3 ICU 护士对及时拔除非必要性导尿留置的落实率较低

熊银环等［20］认为，缩短导尿管留置时间有赖于对导尿管留置指征的正确掌握，置管后规范管理（如集束化干预措施、目标性监测等）的实施和科学拔管技术（如拔管提醒系统、拔管时机的把握、拔管方法）的使用。本调查发现，ICU 护士缺乏科学的导尿管评估方式，其中经验式评估最高，占53.25%，其次是纸质版评估表（44.81%）、电子版评估表（31.17%），而系统评估仅为13.64%，说明ICU导尿管评估方式较缺乏规范，且以书面、护士自行评估等简单实体形式为主。97.33%的护士通过“当面提醒”的方式告知医生拔除导尿管，与侯铁英等［21］的想法一致。侯铁英等［21］曾对比国内外相关研究发现，我国提醒和定期评估预防CAUTI 的方式较为单一，而国外常采用多种实体（面对面、提醒单及教育性提醒评估单）与虚拟形式（信息管理系统）相结合的预防手段。出现上述现象的原因可能是我国导尿管评估与提醒方式的研究尚处于探索阶段，相关评估工具与提醒手段的使用受环境、人文等诸多因素的影响； 各个地区医疗卫生机构发展不均衡导致以信息管理系统为基础的虚拟评估与提醒系统不能协同发展。但研究发现［22-24］，电子信息系统的应用有助于及时拔除非必要性导尿管，显著降低CAUTI 的发生率，但信息系统的科学使用有赖于使用者对自身意愿与参与度、系统操作体验感受、所处环境等多因素的综合考虑。本研究发现，仅64.29%的护士会及时当面提醒医生拔除非必要性导尿管，这与上述94.81%的护士愿意“当面”提醒存在较大出入。笔者认为，其中的原因可能与护士害怕拔除导尿管后不良事件的发生、医护人员的参与意愿有关，因此未来有望进一步调查两者间隐藏的中介因素。

4 结论

及时拔除非必要性导尿管是预防CAUTI 发生的重要措施之一。本研究发现，虽然该地区ICU 护士对留置非必要性导尿管认知程度较高，但继续使用的现象仍较普遍；“我不确定自己的评估是否正确”“拔除导尿管后，会增加患者发生护理不良事件”“害怕患者再次留置导尿管” 是阻碍护士提醒医生拔除导尿管的主要原因； 非必要性导尿管的评估和提醒方式仍较为单一。由于受人财物资源的限制，本研究采用便利抽样，仅调查自愿参与调查的护士，因此样本的代表存在一定局限性。为全面了解ICU 护士对非必要性导尿管的知信行现状，应进一步增大调查人群，完善问卷中导尿管评估和提醒的工具和方式，探索“高认知”与“低态度”、“低行为”间的中介因素，为开展CAUTI 相关预防工作提供参考依据。