斜仰截石位经皮肾镜取石术在肾结石手术中的应用效果研究

冯振华， 黄强， 彭业平

（广东省高州市人民医院， 广东 高州525200）

肾结石成因复杂， 患者个体差异较大， 尤其是尿路结石患者的肾代偿能力较差， 结石极易引起上尿路梗阻， 损害其肾功能， 增加手术治疗的风险， 尤其是高风险的手术患者若采用传统开放取石术， 患者的创伤更大， 机体的应激反应更强， 延缓术后恢复［1］。 本研究旨在探讨斜仰截石位经皮肾镜取石术（percutaneous nephrlithotomy， PCNL） 在肾结石手术中的应用效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年6 月至2019 年4 月我院行斜仰截石位PCNL 的219 例肾结石患者作为研究组， 同时选取100 例行传统开放取石术治疗的肾结石患者作为对照组。 纳入标准：各种类型肾结石， 包括合并肾积水、 肾功能不全或感染等复杂因素的肾结石； 手术存在高风险， 患者术前签署知情同意书，自愿参与研究。 排除合并慢性恶性肿瘤、 糖尿病肾病、 尿毒症、 肾小球肾炎、 精神障碍的患者。 研究组男136 例， 女83例； 年龄9 ～77 岁， 平均 （45.89 ± 15.90） 岁； 单发结石51例， 多发结石132 例， 铸型结石36 例。 对照组男67 例， 女33例； 年龄15 ～73 岁， 平均 （46.44 ± 14.56） 岁； 单发结石23例， 多发结石60 例， 铸型结石17 例。 两组患者的一般资料比较无统计学差异 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2手术方法研究组行斜仰截石位PCNL 治疗。 硬外麻下取斜仰截石位， 输尿管镜经尿道、 输尿管进入肾盂， B 超引导下穿刺目标肾盏， 置入斑马导丝， 用输尿管镜将斑马导丝软端钳夹牵出尿道外口， 形成贯通安全导丝。 已行肾造瘘者可直接经造瘘管置入安全导丝。 然后沿安全导丝， 根据测量的皮肤至集合系统深度扩张通道， 留置F22 ～F30 筋膜鞘， 置入标准肾镜，超声碎石清石， 高效快捷、 低压安全， 根据需要可同时经尿道置入输尿管镜观察操作， 实现双镜联合， 方便处理下移输尿管的碎石， 取石结束， 可通过贯通安全导丝快捷稳妥放置D-J管。 对照组行传统开放取石术。 硬膜外麻醉， 常规作11 肋间切口， 将肾脏游离， 从输尿管上段向肾门游离， 于肾后唇内钝性分离肾窦， 肾窦内肾盂弧形切开， 并取出结石。 对于铸型结石首先游离肾脏、 肾蒂， 将肾门后壁充分暴露， 必要时可行肾后壁中下1／3 横断切开， 将整块结石取出， 缝合肾实质及肾盂切口， 若残留的结石取出困难可结合B 超定位取石。

1.3 观察指标①记录并比较两组患者的手术指标， 包括手术时间、 术中出血量及住院时间。 ②临床指标： 肾积水、 肾盂集合系统分离指数检测仪器为飞利浦彩色超声多普勒诊断仪AFFINITI 70 四维彩超； 血尿素氮、 血肌酐采用全自动生化分析仪检测， 试剂盒由国药集团化学试剂有限公司提供。 ③结石清除情况： 出院时患者进行B 超检查， 分为结石完全清除、 结石少量残余、 结石明显残余。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计软件， 计量资料以±s表示， 行t 检验； 计数资料以n （%） 表示， 行χ2检验；P＜

0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标研究组的手术时间、 住院时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组 （P 均＜0.05）。 见表1。

表1 两组的手术指标比较 （±s）

表1 两组的手术指标比较 （±s）

组别 n 手术时间 （min） 术中出血量 （mL） 住院时间 （d）研究组 219 40.21±0.65 95.49±15.44 7.27±3.46对照组 100 126.32±0.81 176.01±16.38 13.31±3.28 t 1013.628 42.387 14.698 P 0.000 0.000 0.000

2.2临床指标术前， 两组的肾积水、 肾盂集合系统分离指数、血尿素氮、 血肌酐水平比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 术后3 个月， 研究组的肾积水、 肾盂集合系统分离指数、 血尿素氮、 血肌酐水平显著低于对照组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的临床指标比较 （±s）

表2 两组的临床指标比较 （±s）

注： 与同期对照组比较， aP <0.05， bP >0.05； 与该组术前比较， cP <0.05。

组别 时间 肾积水（cm）肾盂集合系统分离指数（mm）血尿素氮（mmol／L）血肌酐（μmol／L）研究组 术前 3.67±0.52b 55.01±5.21b 11.34±0.49b 295.20±15.40b（n＝219） 术后3 个月 2.01±0.30ac 35.27±3.42ac 7.15±0.32ac 106.11±10.21ac对照组 术前 3.54±0.49 54.98±5.14 11.28±0.42 292.18±14.95（n＝100） 术后3 个月 2.59±0.28c 46.31±3.38c 8.94±0.28c 159.32±10.18c

2.3 结石清除情况 两组患者出院时的结石完全清除率比较差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 见表3。

表3 两组患者出院时的结石清除情况比较 ［n （%）］

3 讨论

随着国内外微创外科手术的不断发展， PCNL 在上尿路结石的临床治疗中应用广泛， 美国泌尿外科学会的尿石症治疗指南将PCNL 作为治疗肾结石的首选方案［2］。 常规PCNL 主要采用俯卧位， 术者可直观辨别体表解剖标志， 穿刺点选择准确，极少会损伤患者的结肠等腹腔脏器。 但俯卧位也有较多弊端，如体位难以摆放； 患者面部极易受压， 身体重压、 腹部垫高等可能使肥胖、 心肺功能不全患者术中呼吸困难、 循环障碍； 硬膜外麻醉后长时间俯卧可使麻醉平面上升， 患者极易出现呕吐、 呼吸抑制等不良反应， 难以耐受手术， 往往需要改用全麻、 改变体位等， 导致操作管道的滑脱［3］。 丁国栋等［4］采用斜仰截石位PCNL 治疗肾结石取得了显著效果。

本研究结果显示， 与对照组比较， 研究组的手术时间、 住院时间较短， 术中出血量较少， 临床指标改善更显著； 两组的结石完全清除率比较无明显差异， 表明斜仰截石位PCNL 应用于肾结石手术中， 可缩短手术时间， 减轻患者的创伤， 保证结石清除率， 促进患者恢复。 研究组针对肾结石手术采取的安全策略为术前肾造瘘＋斜仰截石位＋贯通安全导丝＋超声碎石清石术， 主要优势有： ①术前肾造瘘可引流积水感染， 降低尿源性脓毒血症风险， 改善肾功能， 提高手术耐受力； ②可通过肾造瘘管简便放置贯通安全导丝， 输尿管镜可通过瘘道直接到达肾盏， 精确测量从皮肤到集合系统的距离， 确定扩张深度，使扩张精确可控， 有效减少扩张出血［5］； ③斜仰截石位实现了双镜联合、 上下联动， 提高取石效率， 避免反复调整体位； ④留置贯通安全导丝确保通道不会丢失， 肾镜可沿导丝迅速找到肾盂、 输尿管上段， 迅速稳妥留置D－J 管； ⑤超声碎石清石术高效快捷、 低压， 可降低感染风险， 缩短手术时间， 减少总出血量。 斜仰截石位PCNL 在肾结石手术中应注意： ①出血高风险患者术前30 min 静注血凝酶， 有利于减少术中、 术后早期出血； ②肾皮质厚、 无结石残留、 无明显感染者不留置肾造瘘管或仅留置肾周引流管， 有利于肾脏穿刺通道收缩止血； ③肾积水明显、 肾皮质薄、 术中出血明显者， 可留置气囊尿管作为肾造瘘管， 并牵拉压迫止血； ④对感染高风险患者术中冲洗液中加入庆大霉素、 阿米卡星等抗生素， 有利于降低感染风险。

综上所述， 斜仰截石位PCNL 应用于肾结石手术中， 尤其是高风险肾结石手术， 可缩短手术时间， 减轻对患者的创伤，促进患者恢复。