急诊ESWL 与择期ESWL 治疗输尿管结石的效果观察

彭友彬， 刘新城， 杨镜秋， 林洁斌

（汕头大学医学院第二附属医院 泌尿外科， 广东 汕头515041）

泌尿系结石属于泌尿系统的多发病与常见病， 其中输尿管结石占33% ～54%［1］。 患者临床特征为血尿和腹部绞痛， 且疼痛多呈间歇性或突发性， 从同侧输尿管放射到会阴、 下腹部、 大腿内侧和外生殖器。 患者疼痛时表现为头晕目眩、 脸色发白、 无法忍受等。 此外， 部分患者还出现恶心呕吐、 膀胱刺激征及血尿等症状， 同时呕吐后疼痛无显著减轻。 输尿管结石发生后， 尿路感染率会明显增加， 引发尿路梗阻和肾积水， 肾实质受挤压后， 会影响肾功能， 严重者甚至导致尿毒症。 因此积极予以有效合理的外科治疗意义重大。 临床治疗时多通过药物或手术进行开放排石， 而体外冲击波碎石术 （ESWL） 属于输尿管结石的重要治疗手段之一， 术中对结石定位， 利用冲击力将结石粉碎， 有效安全， 不会给患者带来任何痛苦， 但有关ESWL 的治疗时机选择仍存在一定争议［2］。 本研究分析急诊ESWL 与择期ESWL 治疗输尿管结石的效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用分层抽样法选取2018 年1 月至2018 年12月我院收治的输尿管结石患者78 例。 纳入标准［3］： ①经超声、CT 及腹部平片检查确诊为输尿管结石； ②符合手术适应证；③取得患者及其家属知情同意并签署有关书面说明； ④得到院内相关批准。 排除标准： ①存在急性或严重感染； ②存在精神类疾病； ③身体重要脏器存在严重疾病； ④无完整临床资料。采用均等双盲划分法将其分为对照组和观察组各39 例， 两组的一般资料比较无统计学差异 （P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组一般资料比较 （例， ±s）

表1 两组一般资料比较 （例， ±s）

结石直径（cm）男 女 上段 中下段观察组 39 25 14 19 20 43.05±4.98 7.30±2.25 1.04±0.28对照组 39 24 15 18 21 42.86±5.02 7.19±2.48 1.08±0.20 χ2／t 0.055 0.051 0.168 0.205 0.726 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 n 性别 结石位置 年龄（岁）病程（d）

1.2 方法两组患者入院时均完善术前检查， 排除凝血功能障碍者， 同时进行腹部平片、 B 超及尿路造影检查。 存在感染的患者应给予消炎治疗后再进行碎石， 嘱患者治疗前禁食。 对照组于肾绞痛发生后5 ～14 d 内行ESWL， 观察组于肾绞痛发生后24 h 内行ESWL， 具体操作为： 以F5 输尿管导管作为支架，在20 ～25 cm 位置将前半部分截断， 末端位置缝一3 ～5 cm 丝线， 经输尿管镜插至输尿管中， 从尿管引出缝线， 末端留于输尿管口外， 手术结束后1 周将导管拔出。 患者实施全麻， 经X线进行结石定位， 对于上段结石应取仰卧位， 对于中下段和受骨盆或脊柱横突遮挡的结石应取俯卧位， 然后选用体外冲击波碎石机 （深圳惠康公司）， 将工作电压调整至220 V， 频率调整至60 Hz， 同时输入功率为12 kW， 单次冲击次数为2 000 ～2400 次， 单次治疗时间为30 ～40 min。 两组患者结束治疗后肌注黄体酮注射液 （浙江仙琚制药股份有限公司， 10 mg／支，国药准字H33020828）， 20 mg／次， 1 次／d； 同时予以左氧氟沙星 （扬子江药业集团有限公司， 0.2 g／支， 国药准字H20060026） 0.4 g 静注。 此外， 嘱患者增加饮水量， 并加强活动， 加强观察其结石排出情况， 术后24 h、 2 周各复查1 次。

1.3 观察指标①结石排净率、 碎石成功率及再次疼痛率［4］：两组均随访6 个月， 均未出现失访现象。 术中观察结石形态出现改变， 术后24 h 进行结石复查， 发现较术前显著减小或完全消失， 则提示碎石成功； 术后2 周开展复查， 若未发现结石，则提示碎石排净； 术后6 个月再次发生肾绞痛同时需应用镇痛药物， 则提示出现再次疼痛。 ②并发症： 比较两组的并发症发生情况， 包括肾及周围组织受损、 继发感染。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0 统计软件处理数据， 计量资料行t 检验， 计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的结石排净率、 碎石成功率及再次疼痛率比较观察组的结石排净率和碎石成功率高于对照组， 再次疼痛率低于对照组 （P 均＜0.05）。 见表2。

表2 两组的结石排净率、 碎石成功率及再次疼痛率比较 ［n （%）］

2.2 两组的并发症发生率比较两组的并发症发生率比较无统计学差异 （P ＞0.05）。 见表3。

表3 两组的并发症发生率比较 ［n （%）］

3 讨论

输尿管结石极易造成尿路梗阻， 进而引发疼痛、 感染、 血尿、 肾功能受损等。 肾脏属于大多输尿管结石的源头， 输尿管结石在20 ～40 岁男性中较为多见［5］。 ESWL 从20 世纪80 年代开始应用于泌尿系结石治疗中， 具有安全高效、 无需麻醉、痛苦小、 微创等优点， 现已广泛应用于临床中， 并成为输尿管结石的首选治疗手段， 但关于ESWL 的治疗时机临床争议较多。 王征等［6］的研究表明， 开展ESWL 治疗时， 需于肾绞痛出现后5 ～14 d 进行碎石， 原因是机体在疼痛影响下会产生较多的应激反应， 需等到肾绞痛消失后再予以手术。 而李建江［7］的研究表明， 在治疗时机的选择方面， 急诊ESWL 效果更佳，同时碎石成功率更高， 能达到95%以上， 此外还能降低再次疼痛发生率， 疼痛率约4%。 本研究结果显示， 观察组的结石排净率、 碎石成功率高于对照组， 再次疼痛率低于对照组， 两组的并发症发生率比较无显著差异， 表明急诊ESWL 的碎石效果优于择期ESWL， 并能降低再次疼痛率。 ESWL 经影像定位，对准冲击波发生器的焦点后， 通过冲击波粉碎结石， 其属于一系列物理学效应， 同时还涉及到挤压效应、 裂解效应、 空化效应及应力效应。 ESWL 主要适用于以下三种结石［8］： ①输尿管结石： 直径≤1.5 cm 各段结石， 且对中上段结石疗效最佳； ②肾结石： 结石＜2 cm， 若结石＞2 cm， 可将ESWL 作为可选择方案； ③膀胱结石： 虽能获得碎石效果， 但效果不及手术。 肾绞痛常与结石处在移行过程中相关， 这时结石和管壁间仍存在一定空间与尿液， 未与附近黏膜形成炎性肉芽肿、 粘连及瘢痕组织， 此时开展ESWL 成功率较高。 发病初期， 输尿管炎症和肿胀程度较轻， 结石未被炎性组织环绕， 与输尿管间仍存在一定空隙， 伴随输尿管蠕动， 结石和管壁间有一定的液体界面， 此时开展ESWL 能充分发挥出碎石疗效， 而择期开展ESWL， 患者的疗效会受炎性组织影响， 且更易发生并发症［9］。 ESWL 治疗结束后， 疼痛是一个最明显的改变， 疗效确切时疼痛会显著减轻， 身体舒畅。 ESWL 治疗后仍有一定不适感， 则提示治疗效果不佳， 体内仍有结石。 肾绞痛时行ESWL， 结石一旦被粉碎， 患者的肾绞痛就会即刻减轻或消失。

综上所述， 急诊ESWL 与择期ESWL 治疗输尿管结石的并发症发生率相近， 但前者能够提高碎石成功率和结石排净率，减少再次疼痛的发生， 值得临床推广。