MRI与超声对胎盘植入深度评估的对比分析
2020-06-05李刚郑继爱于鹏
李刚,郑继爱,于鹏
(绍兴市柯桥区妇幼保健院,浙江 绍兴 312030)
胎盘植入(Placenta implantation)是一种在妇产科中少见但十分严重的疾病,常伴发子宫穿孔、大出血甚至休克,严重危及患者的生命健康[1]。临床上,胎盘植入的诊断常依靠超声成像。由于超声对人体组织分辨率和空间分辨率的限制,以及受各种因素(空气、水等)的影响,超声成像在判断胎盘植入深度方面有一定的局限性[2]。MRI克服超声中呼吸、胎动等因素的影响,减少了伪影,对人体组织的显示更清晰、范围更大[3]。本文通过MRI和超声两种方法对胎盘植入深度进行评估,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2017年12月-2019年4月胎盘植入的妊娠妇女40例,均进行MRI和超声两种检查方法。 纳入标准:(1)年龄 18-45岁;(2)符合《妇产科学》[2]对胎盘植入的诊断标准,且均经手术或病理检查确诊为胎盘植入;(3)知晓本次研究,有良好的依从性。排除标准:(1)精神病史者;(2)子宫发育不全者。纳入患者年龄23-31岁,平均(26.6±3.1)岁;孕 17-37 周,平均(29.1±6.2)周;初产妇 17 例,经产妇23例,既往有流产史19例。本次剖宫产27例。
1.2 方法 患者均行MRI和超声检查。MRI检查:采用美国GE 1.5T核磁成像设备,患者体位:侧卧位,且足先进;层厚 3~5mm,层间距 0.5~1mm;矩阵236×236,视野 326×350mm,激励次数 2-3 次,扫描范围从耻骨联合至宫底。矢状面、横状面、冠状面进行常规扫描。超声:采用GE Voluson E8彩超机,探头频率2.5~5MHz,仰卧位,常规二维检查方式,如结果有异常再采用彩色多普勒超声检查。观察胎盘位置、胎盘后间隙、内部回声及血流变化等情况。
1.3 诊断标准
1.3.1 MRI诊断标准 (1)粘连型:图像显示子宫肌层与胎盘分界不清晰,接触面呈不规则状,或毛糙状,子宫肌层发生局部变薄或表现为受压改变,胎盘信号强弱不匀,T2WI上胎盘内条带状低信号影和散在小流空血管则判断为粘连型。(2)植入型:在粘连性表现基础上若出现子宫肌层内膜面呈中断状,发生了局灶性缺损,T2WI序列中呈现为低信号的肌层内有结节状高信号影,子宫呈异常膨出,有较多的流空血管影和低信号带出现在胎盘内则判断为植入型。(3)穿透型:在具备粘连型和植入型影像学表现的基础上有异常信号穿透子宫肌壁,膀胱壁不光滑、不规则或毗邻器官信号不均则诊断为穿透型。
1.3.2 超声诊断标准 (1)粘连型:胎盘增厚超过2cm,宫内呈现不均回声,胎盘后间隙消失,被胎盘组织占据,子宫肌层厚度低于2mm则诊断为粘连型。(2)植入型:在粘连型特征基础上子宫肌层低回声带消失,胎盘内出现大小不等的静脉池,即“胎盘陷窝”,胎盘后间隙被异常扩张的血管、血池占据,血池常与异常扩张的血管相通则诊断为植入型。(3)穿透型:在粘连型和植入型特征基础上发现子宫浆膜层中断,局部有血管及实质性块影突入膀胱、直肠等毗邻组织,其壁不光滑或凹凸不平。彩色及三维多普勒显示胎盘附着处血管分布增多、增粗、不规则诊断为穿透型。
1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0进行统计学处理。 计量资料以(±s)表示,进行 t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验。
2 结果
2.1 影像学特征比较 MRI能够多个平面成像,且软组织的分辨率较高(图1);而超声可以较为清楚地观察到胎盘后的血流情况(图2),但胎盘位于子宫的后壁时观察受限。
图1 胎盘植入的MRI多平面成像。1A:MRI横断面增强显示子宫前壁团片状明显强化病灶,边缘包膜样强化,并与左侧子宫内膜结合带融合(黑箭);1B:T2WI显示胎盘植入,子宫明显增大,子宫腔内混杂高信号,局部肌层变薄(黑箭);1C:STIR矢状面显示胎盘植入,子宫前壁见一巨大混杂高信号肿块影,与子宫肌层界限不清(白箭);1D:T1WI横断面显示胎盘植入伴出血,子宫明显增大,宫腔内混杂高信号(黑箭),病灶子宫肌层界限不清;1E:MRI横断面增强显示宫腔内病灶明显均匀强化,与子宫肌层界限不清,子宫肌层明显变薄;1F:MRI矢状面增强显示宫腔内病灶呈“花瓣样”强化并浸入深部肌层(白箭)。
2.2 确诊率比较 与手术病理诊断结果相比较,MRI确诊率明显高于超声检查确诊率,误诊率低于超声检查,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。
表1 核磁共振与超声诊断率比较[n(%)]
2.3 诊断符合率和准确率比较 临床确诊(手术或者病理活检)发现胎盘植入深度结果:粘连性12例,植入性21例,穿透性7例。MRI诊断胎盘植入粘连型、植入型、穿透型的诊断符合率(分别为91.66%、100%、71.42%)及准确度(分别为92.50%、95.00%、90.00%)均明显高于超声的诊断符合率(分别为50.00%、76.19%、42.86%)及准确度(分别为80.00%、77.50%、85.00%),见表 2-4。
表2 MRI与超声胎盘植入深度(粘连型)的比较(n)
表3 MRI与超声胎盘植入深度(植入型)的比较(n)
表4 MRI与超声胎盘植入深度(穿透型)的比较(n)
3 讨论
临床上胎盘植入定义[4]:因子宫底部的蜕膜出现发育不良、胎盘绒毛入侵或穿透子宫肌层而导致异常胎盘植入。胎盘植入临床上少见,但是不容忽视,常引起严重的后果,如子宫穿孔、大出血、休克等,危及生命。引起胎盘植入的原因众多[5],剖宫史和前置胎盘为主要原因,另外有流产史、清宫史、子宫内膜炎、既往胎盘植入史、吸烟史、慢性高血压史、多产史、Asherman综合征、放疗后以及高龄产妇等[6-7]。目前,胎盘植入根据深度分为三种情况:粘连型胎盘,指胎盘绒毛组织侵袭子宫壁,未涉及肌层;植入型胎盘,指胎盘绒毛组织侵袭子宫肌层;穿透型胎盘,指胎盘绒毛组织侵袭肌层,并穿透浆膜层,累及周围组织[8]。对胎盘进行植入深度的判断能给临床治疗提供参考依据,具有重要的临床指导意义[9]。
目前,术前对胎盘植入的诊断以超声为主,并加上临床症状为诊断依据。超声的特点是实时、动态及经济,但不能准确显示胎盘组织入侵子宫肌层深度,如胎盘位于宫底部或子宫后壁时,因此超声检查的假阴性率高于MRI,同时操作者的技术水平和手术方式也是重要的影响因素。MRI具有多平面成像的优点,尤其对于可疑的植入部位辅以垂直于子宫壁的非常规的切面扫描,对胎盘植入的显示具有重要的意义,且对软组织的分辨率较高,目前MRI动态增强技术日益成熟,评价的指标可靠稳定,其对胎盘的边缘显示极好,可提供重要的临床信息。目前,MRI成像逐渐应用到胎盘植入的诊断中[10-11],虽然临床尚无MRI或者超声诊断胎盘植入及分型的可靠标准,更多依赖于检查者的临床经验,以及高质量参考文献经验的积累[12-13]。本文纳入40例胎盘植入患者,采用MRI成像与超声进行对比,发现在影像学特征方面,MRI能够多个平面成像,且软组织的分辨率较高;超声可以较为清楚地观察到胎盘后的血流情况,当胎盘位于子宫的后壁时观察受限;与手术病理诊断结果相比较,MRI确诊率明显高于超声而误诊率更低;MRI诊断胎盘植入粘连型、植入型、穿透型的诊断符合率及准确度均明显高于超声。在胎盘植入深度的评估中,MRI成像均优于超声。